近日，百色市右医附院心胸血管外科主任陈宏明教授团队和院内多学科、南宁市第一人民医院刘杰教授的通力协作下，顺利完成广西首例经颈动脉入路纯返流TAVR手术，成功救治一名患有退行性心脏瓣膜病、主动脉瓣重度关闭不全（AR）、二尖瓣轻度关闭不全、心力衰竭、慢性糜烂性胃炎伴肠化生且中度贫血的68岁高龄患者。
术前组织MDT多学科团队讨论制定手术方案，CTA提示该患者存在横位心、主动脉弓呈锐角、胸腹主动脉走行迂曲，常规经股动脉入路手术存在输送系统过弓困难，瓣膜释放同轴性较差，位置难以掌控等风险大大增加，故在常规行经股动脉入路手术的基础上，提前做好颈动脉入路准备。术中经心胸血管外科陈宏明主任团队及超声科、麻醉科、介入导管室团队成员配合努力，颈动脉入路置入TAVR瓣膜系统并在20分钟内完成最终释放，术后近乎无瓣周漏，过程顺利，术后患者即刻苏醒。
经股动脉入路被认为是标准的TAVR手术方法，然而有5%~10%的手术需要选择非股动脉入路。以右颈动脉作为替代路径手术需要外科丰富的手术经验与结构团队之间的紧密合作。此次手术的顺利完成，充分展示了陈宏明主任团队处理复杂危重病例方面精湛的技术水平和丰富的实战经验，也体现了右江民族医学院附属医院心胸血管外科在瓣膜介入领域技术上又实现了新的跨越提升。科室目前已常规开展TAVR手术，可让当地主动脉瓣疾病患者得到及时救治。
就诊：患者曾在百色其他家医院治疗，诊断为主动脉瓣重度返流，经药物治疗后，上述症状稍有缓解，但后期反复发作，近期胸闷、头晕症状逐渐加重，该病人在家属陪同下来到右江民族医学院附属医院胸心血管外科就诊，陈宏明主任医师了解情况后，安排病人住院治疗，详细询问病人情况及查看患者的既往检查报告，作出评估，认为患者可以选择经导管主动脉瓣置换手术（TAVR手术）这一治疗方式，术前经右医附院心胸血管外科主任陈宏明教授和李日著副教授、易金远副教授、姚元熙医师等讨论，认为患者保守治疗效果欠佳，病情反复发作并加重,心衰症状无明显改善；其年龄大，合并症多，体质差，传统外科开放手术风险大，预后欠佳。在综合评估患者临床获益与风险，得到患者家属同意后，右医附院心胸血管外科主任陈宏明教授团队决定为患者行TAVR术，并为患者开通了绿色就诊通道尽快完成了术前多种检查。
超声检查
超声提示：三尖瓣轻度、主动脉瓣重度返流
CT评估
主动脉根部：三叶瓣，左冠开口高度约11 .3mm，右冠开口高度约14.1 mm，法式窦结构大，STJ高度约21 mm、直径约35.5mm，升主动脉增
宽，心脏角度约63°，左室大小尚可，左冠切线位：LAO 21° ，CRA 14°，右窦居中位：LAO 6°， CAU 15°。入路情况：主动脉弓降部走行呈锐角，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行稍迂曲，管腔未见明
显狭窄，可见少许钙化斑块，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭 窄，综合考虑，推荐右侧股动
脉做为主入路。右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为11 .8mm，右侧股动脉分叉约在股骨头中下1/3水平。
①患者升主动脉弓呈尖锐锐角，过弓难度增大，术中过弓时需谨慎，注意轻柔以免造成血管夹层甚至穿孔，术前预留走颈动脉方案。
②心脏角度63°，横位心，跨瓣、人工瓣膜定位及释放时同轴性较差；倾向首选VenusA-Pro系统改善
③该病例为纯反流结构，升主增宽，瓣上缺乏相应锚定力，术前评估需要充分考虑到锚定区的选择和评估，纯返流TAVR时，瓣架相对于瓣环直径的Oversize要求高于主动脉瓣重度狭窄的TAVR，常规推荐15%-20%。
④部分心尖部薄弱，需注意超硬导丝塑形及术中配合，警惕导丝前移、损伤心尖甚至穿孔。
手术策略:
经陈宏明主任和团队分析研判，考虑患者病情，术前同主要术者及MDT多学科会诊后，制定首选手术方案和备选方案。
股动脉方案：局部麻醉，拟从右股动脉穿刺入路，术中轻柔操作，选用L29号VenusA-Valve瓣膜。采用VenusA-Pro第三代可回收输送系统确保过弓柔顺通过性，改善跨瓣及瓣膜释放同轴性，有效降低瓣周漏风险。
颈动脉特殊入路方案：全麻下操作，手术操作台和人员站位重新布局，操作也会带来不便性，考验整个团队，送入人工瓣膜系统进行定位和释放，需留意颈动脉隔断时间。
陈宏明教授分析，经颈动脉TC-TAVR的主要优点由于颈动脉走行与升主动脉轴向较一致，同轴性更好，距离主动脉瓣环更近，使导管和导丝能够得到精确控制，并提高了整个手术过程中的精度。选择颈动脉入路有三点需要格外关注：
①术前需要评估双侧颈动脉、椎动脉以及颅内血管情况，如果颅内血管有严重狭窄，颈动脉入路方式要谨慎选择。
②由于颈动脉阻断时间过长可能会对患者脑血管造成远期影响，为有效缩短颈动脉阻断时间，需先完成跨瓣后再交换超硬导丝上大鞘完成通路建立。
③经颈动脉TAVR入路短，易于调整，同时也增加了手术难度。一个经验丰富的心脏瓣膜团队是一台经颈动脉 TAVR术成功实施必不可少的条件。
经股进行TAVR瓣膜定位困难：部分回收达6次，下滑过深或跳窦，已到极限回收
最后一次释放仍然跳窦、位移
切换颈动脉入路，一把释放完全
在影像、超声的共同指引下，术者团队通过调整输送系统至最佳位置实现精准释放，术后造影及超声提示未见明显反流和瓣周漏，VenusA-Valve人工瓣膜有效工作，置入位置良好，形态完整，术后跨瓣压差即刻改善，未出现相关并发症，手术圆满成功。
关于主动脉瓣疾病
随着我国老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄以及主动脉瓣关闭不全已经成为这一群人常见的心脏瓣膜病。它主要是由感染性心内膜炎、风湿性心脏病、创伤性、先天性畸形以及老年瓣膜退行性变所引起。患者早期可无明显症状，随着病情的加重，患者可有呼吸困难、心绞痛、眩晕或者晕厥，甚至死亡，严重威胁人们的身体健康。
主动脉瓣疾病治疗——TAVR
经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），通过介入导管技术，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能。TAVR目前已经成为外科手术高危症状性重度主动脉瓣狭窄患者的替代治疗以及外科手术禁忌患者的首选治疗。
外科传统方法是开胸心脏瓣膜置换，但部分老年人身体机能差，病情重，常合并其它疾病，不能耐受开胸手术，只能靠药物支持治疗，无法逆转病程，由于外科开胸创伤大、术后恢复慢。近年来TAVR技术发展和手术量增长迅速，产品成熟。手术创伤明显小于外科、术后恢复快、疗效佳，对于老年患者，不失为首选治疗方案。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术是以微创介入的方式进行，手术全程中患者处于全麻/局麻状态，穿刺股动脉的血管，在皮肤上留下较小的伤口，手术出血少，术后恢复快。随着TAVR技术发展的日益成熟，大大提高了手术成功率，同时也减少了手术并发症的发生率，越来越多的研究以及临床验证表明TAVR手术是安全有效的。对于患有主动脉瓣疾病不耐受或不愿外科开胸手术的患者来说，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不失为首选治疗方式。
陈宏明
右江民族医学院附属医院
心胸血管外科
副教授、主任医师
科主任，熟练掌握临床外科疾病的诊治，成熟开展经皮主动脉瓣置换术（TAVR），专长于各种心脏疾病及结构性心脏病、肺、食管、纵隔、胸壁等疾病的手术治疗，对体外循环下心不停跳心内直视手术及重症监护技术有较深的研究和较丰富的经验。
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广西首例 结构时代-协作至上｜右江民族医学院附属医院陈宏明教授团队顺利完成经右颈动脉特殊入路纯反流Tc-TAVR
