近日，患者陈爹爹呕血伴血便，被家属半夜送进了病房。经过一系列救治，陈爹爹在鬼门关前转了一圈终于恢复过来。原来陈爹爹是一位直肠癌患者，正在接受为期四个星期的腹部放疗。趁着周六周日休息，他偷偷回了家，按着
1肠癌患者做放疗时要忌口
近日，患者陈爹爹呕血伴血便，被家属半夜送进了病房。经过一系列救治，陈爹爹在鬼门关前转了一圈终于恢复过来。
原来陈爹爹是一位直肠癌患者，正在接受为期四个星期的腹部放疗。趁着周六周日休息，他偷偷回了家，按着以前的饮食习惯痛痛快快地吃了一顿，哪知道半夜就开始上吐下泄，而且全是血性的……
像陈爹爹这种管不住嘴从而发生严重消化道并发症的情况不在少数，做放射治疗，除杀伤肿瘤外，还会在一定程度上伤害到肿瘤周围的正常组织和器官。而腹部放疗常见的放疗反应就是消化道症状，故患者应合理饮食。
另外，一是要选择调强适形放疗，最大限度地保护正常组织和器官。二是切不可暴饮暴食，要少吃多餐，进食高纤维、低脂、少渣饮食，少吃甜食和奶制品。三是所穿衣裤要宽松。四是消化道症状明显时，可服用维生素B6等相关药物，腹泻可用止泻药物，严重者需要暂时禁食并进行静脉补液，补充各种营养、水及电解质。
2术前放疗两周可保肛
对直肠癌患者来说，经常要在切除肿瘤还是保留肛门中进行选择。原因是直肠肿瘤距离肛门比较近，手术过程中很可能因切除肿瘤而无法保留肛门。然而，如果在手术前先放疗两周，就可能不会失去肛门。
术前放疗也称新辅助治疗，就是用放射线对肿瘤部位进行照射，使肿瘤逐渐缩小，扩大肿瘤与肛门的距离，进而提高保肛率。有的直肠癌患者在放疗后，肿瘤细胞甚至可完全消失，不需要进行手术。目前，北京肿瘤医院常用的放疗方法是连续两周每天放疗1次，一般放疗两周后再手术。
另外，放疗不仅能用在手术前，局部晚期直肠癌患者手术后也可进行放疗，但最好不要超过术后3个月。因为，直肠癌患者仅靠手术并不能达到根治效果，术后仍可能复发，同时还会伴有疼痛等不适症状，对这部分患者应尽早进行放、化疗，以延长患者的生存期。
需要强调的是直肠癌好发于中年人，其危险因素除了不良饮食习惯外，还与年龄增长、过度饮酒等有关，特别是经常出现排便习惯改变、便血、间歇性下腹部疼痛时，患有直肠癌的可能性很大，应尽快到医院进行诊治，争取在肿瘤的早期得到正规治疗，以提高患者的生存质量。
3直肠癌在什么情况下需要用到放疗和化疗？
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。
直肠癌在什么情况下需要用到放疗和化疗呢？
直肠癌的放疗和化疗分为辅助治疗和新辅助治疗，新辅助治疗实际上就是术前进行放化疗，辅助治疗的概念就是术后进行放化疗，目前对于直肠癌来说，对于肿瘤侵透肌层或淋巴结阳性的患者建议在手术之前做新辅助的化疗和放疗，现在国际上的趋势是主张放化疗同时进行的。
对于先做了手术的病人，如果是一个淋巴结阳性的病人，建议术后也要进行辅助的放化疗，对于没有淋巴结阳性的病人，存在了高危因素，比如侵到了浆膜外，淋巴结清扫数目没有达到6个，或者是有脉管癌栓或者年纪比较轻的病人，这样的病人也要建议他在术后进行辅助的放化疗。
大家都知道放疗和化疗在临床上会造成对人体正常细胞或者器官造成一些损害，直肠癌在进行放化疗时需要注意哪些方面呢？
放疗是一种双刃剑，所谓双刃剑就是它放疗、化疗没有选择你是肿瘤细胞还是非肿瘤细胞的辨别能力，是同时杀灭正常和异常的，由于肿瘤细胞增值周期比正常细胞时间长，所以利用正常细胞恢复比较快，利用时间差把肿瘤细胞杀到最低点，一般我们采用的方式都是这种方式。
但是目前治疗已经发展成靶向治疗，比如在结肠癌治疗方面，我们有阿瓦斯汀，是单克隆抗体，具有靶向作用，能对肿瘤血管内皮生长因子进行封闭，使生长信号难以传达，而且使新生血管不容易形成。另外肿瘤细胞表面有生长因子，还有一种药物是表皮生长因子受体的单克隆抗体，能通过和表皮因子受体结合，抑制肿瘤的增殖。
这种叫靶向治疗的药物，包括目前用于肺癌的易瑞莎，还有类似的埃罗替尼，这些药物都有靶向治疗的作用，目前化疗加上靶向治疗从原来的不分选择性的杀灭正常异常细胞到有选择的治疗，也是治疗方面的飞跃。
放疗、化疗对直肠癌有强烈的副作用，消化道反应，另外出现口腔的黏膜炎症，如果胃肠道的腹泻疼痛，另外肝功能的影响，转氨酶上升，还有关于造血系统的影响，主要对血像，包括白细胞，血小板和血红蛋白有影响，要降低，这都是化疗的影响。
因为放疗是局部的，全身引起的反应不太大，局部的反应比较重，病人在放疗中出现结肠方面的综合症，经常发现有便秘，大便次数增多，而且老有便秘感，另外排出黏液，放疗经过一段时间，大概几个月之后逐渐减轻，大家不要畏惧放化疗的副作用而不敢治疗，因为治疗本身对病人来说明显是利大于弊的，对病人有明显的益处，对这些治疗，从医生来讲尽力想办法减轻这些副作用，但是病人要积极配合治疗。
临床上有哪些手段可以减轻放疗和化疗的作用？
放化疗最常见的副作用一个是胃肠道反应，包括恶心、呕吐，现在有很好的止吐的药物，5-羟色胺拮抗剂，用这样的药物，可以明显减轻病人的恶心、呕吐症状；另外就是大部分病人在放化疗期间都会出现骨髓抑制，包括白细胞的下降，个别患者会出现血红蛋白或者血小板的下降，对于白细胞下降来说，现在有很好的粒细胞集落刺激因子，对于血小板的下降，现在有白介素11的治疗。其他的不良反应要根据病人的具体情况。
4直肠癌术前放(化)疗可损伤患者肛肠功能
术前放(化)疗(pR(C)T)可显著降低患者局部复发风险，因而被推荐用于II/II期直肠癌患者。然而，这类多模式治疗方法可能与后期不良事件存在关联。为了确定pR(C)T对肛肠功能、性功能以及排尿功能的长期影响，德国慕尼黑工业大学的Martin Loos博士等人进行了一项系统性考察与荟萃分析。该文发表于12月27日在线出版的《外科肿瘤学年鉴》(Annals of Surgical Oncology)杂志上。
研究人员通过PubMed、Embase以及Cochrane图书馆，系统性搜索了对接受术前放(化)疗及直肠癌切除术后，患者长期机体功能预后方面进行报道的相关研究文献。该研究合格入选研究类型为，针对通过TME(全直肠系膜切除术)技术结合直肠癌切除术前放(化)疗后，在患者肛肠功能、性功能以及/或排尿功能方面进行报道的相关研究文献。
研究人员最终共甄别出25项研究，涉及6,548例患者。他们发现，合格研究的方法学质量较低。大多数研究报道称，术前放(化)疗后，患者肛肠功能(14/18项研究)以及男性患者的性功能(9/10项研究)出现障碍。少数研究对女性患者的性功能障碍情况进行了考察(n = 4)。荟萃分析表明，放疗患者更易出现大便失禁情况(风险比 (RR) = 1.67; 95 %置信区间(CI), 1.36, 2.05; p<0.0001)，此外，术前放(化)疗后，患者的测压结果 (平均静息压力(加权平均差(WMD) = 15.04; 95 % CI, 0.77, 29.31; p = 0.04)以及最大收缩压力结果(WMD = 30.39; 95 % CI, 21.48, 39.3; p<0.0001))明显较差。荟萃分析也表明，在患者勃起障碍方面并不存在统计学意义上的显著性差异(RR = 1.41; 95 % CI, 0.74, 2.72; p = 0.3)。8项研究中的6项研究，以及荟萃分析都表明，术前放(化)疗对患者排尿功能无副作用(RR = 1.05; 95 % CI, 0.67, 1.65; p = 0.82)。
Martin Loos博士等人据此认为，尽管患者功能长期预后方面研究的质量较为有限，但现有证据足以证明，术前放(化)疗后进行TME可对患者肛肠功能产生负面影响。
5傅传刚：局部中晚期直肠癌行新辅助放化疗后的外科治疗
本文指导专家：第二军医大学长海医院普外科副主任傅传刚教授
傅传刚教授称新辅助放化疗后术前分期的不准确性是影响治疗决策选择的最大难题。
1、而常用的术前分期手段，如直肠腔内超声、CT和MRI的准确性并不高。
2、即使常规HE染色没有发现肿瘤癌细胞的残留，也并不能完全代表肿瘤的完全消失。反过来，新辅助放化疗后持续存在的肿块也可能是有纤维组织增生形成的，或者炎性包快，不含肿瘤细胞。经过研究调查，76%的直肠指诊时可以扪及直肠内有一肿块，但是术后病理检查和临床随访均证实没有肿瘤残余。
3、直肠癌新辅助放化疗后的N分期则更加困难。以前普遍认为是直径大于10mm的淋巴结是转移淋巴结，但是北京肿瘤医院顾晋等人的研究发现，直肠癌新辅助放化疗后的转移淋巴结的直径小于，这又进一步增加了术前分期的难度。
直肠癌新辅助放化疗后的治疗策略
1、密切观察
傅传刚教授称，密切观察，即对患者进行密切的随访观察，同事给予化疗，待肿瘤再次出现后再进行手术治疗。理论上，之一方案仅适用于病理完全缓解的患者。但是，如果不进行手术切除，就无法判断患者是否真正达到了PCR。目前，密切观察主要用于临床完全缓解（cCR）的患者。但是经过一项调查显示，cCR与PCR之间的相关性很差，因此，ccr的患者有复发和转移的风险，应慎重选择随访观察。
2、局部切除术
局部切除术包括经肛门布局切除术和经肛内镜下微创手术。傅传刚教授称，大量研究表明，局部切除术后一旦出现局部复发常常为晚期，因此，局部切除术后一定要进行严密得到随访观察，从而增加补救性开腹手术的成功率。
3、根治性手术
新辅助放化疗后临床反映差或肿瘤体积过大不适合行局部切除术的患者，建议行开腹根治性手术。局部切除术后标本的切缘为阳性或者肿瘤降期不充分的患者也需要补行开腹根治性手术。傅传刚教授还补充说，对于新辅助放化疗后的低位直肠癌患者，只要可以行前切除术保留肛门，就应当直接行开腹手术，如果行局部切除术，再行补救性手术，就有可能要牺牲肛门功能，但是，对于那些侵犯直肠肛管环、伴淋巴血管浸润、分化程度低或者对新辅助放化疗无效的低位直肠癌，还是需要行Miles术。
4、根治性手术的远切缘
传刚教授称，一般来说，不存在不良预后因素的未行新辅助放化疗的低位早期直肠癌，远端肠管的切除范围只要1cm就够了，对于中晚期直肠癌，远端肠管至少要切除2cm。那么，对于局部中晚期的直肠癌行新辅助放化疗后，如果肿瘤明显缩小，远端肠管应当切除多少，目前仍存在争议。
5、放疗前是否需要对肿瘤的边缘进行标记
傅传刚教授说：“关于新辅助放化疗后肿瘤的边缘是否会缩小目前也存在争议。”有种观点认为，新辅助放化疗将肿瘤细胞杀死之后，直肠黏膜会再生出来，这些黏膜的下方可能还有肿瘤细胞残余。所以，肿瘤缩小后，在旧的肿瘤边缘和新的肿瘤边缘之间的环形区域内，还有可能有肿瘤细胞的残余。另一种观点认为，放疗后，随着肿瘤组织的缩小，肿瘤的边缘也会相应的向肿瘤的中央回缩，在新的肿瘤边缘之外没有肿瘤组织，这样手术的远切缘就应当以新的肿瘤边缘为基准，手术切除的肠管就要少一些。这样就可以进一步提高保肛率和局部切除的概率。由于新辅助放化疗后肿瘤会缩小，因此，肿瘤的边缘也会移动，所以，有人认为应当在放化疗前对肿瘤的下缘进行标记，以便在放化疗后可以准确的判断肿瘤的下缘。
