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工伤赔付和解协议书如何写 工伤和解协议书怎么写(六篇)

时间:2019-03-10 20:12:57

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工伤赔付和解协议书如何写 工伤和解协议书怎么写(六篇)

在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写,我们一起来看一看吧。

精选工伤赔付和解协议书如何写一

乙方: (系死者 之妻),身份证号码:

(系死者 之子),身份证号码:

(系死者 之父),身份证号码:

(系死者 之母),身份证号码:

乙方 之夫 系甲方雇佣人员, 年 月 日在 工地工作中,因操作不慎自 坠落,经 医院抢救治疗,最终因医治无效于当日死亡。 ,男,身份证号码:,供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决 死亡善后事宜,甲、乙双方依据有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:

1、赔偿金额:

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元(不包括甲方已支付抢救费用),该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限:

甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金,支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户,开户行为 银行,由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。

3、违约责任:

(1)乙方收到款项后,乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

(3)乙方保证在签署本协议时,确认其为死者 的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议,系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份,甲、乙双方各执 一份,自双方签章之日起生效。

甲方(签字): 乙方签字:

年 月 日

精选工伤赔付和解协议书如何写二

甲方:×××市×××集团××××××路×××

代表:×××

乙方:××××××

委托代理人:×××,×××市×××律师

乙方×××于20××年××月××日××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××,不慎受伤,现已基本治愈。就其医疗费,护理费,伤残补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

一、 医疗费用由甲方到医院付清,与乙方无关。

二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币××××××元,于20××年××月××日付清。

三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。

四、本协议一式三份,自双方签章之日起生效。

甲方:×××××乙方:××××××

协议签字生效日:20××年××月××日

精选工伤赔付和解协议书如何写三

甲方:____________________

委托代表人:____________________

乙方:____________________

因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员,在________年____月____日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。

甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况:

1、甲方向各方陈述和保证如下:

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司

(2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下:

(1)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议

(2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的情况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议,则该协议无效。

任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

甲方:

乙方:

委托代表人:

________年____月____日________年____月____日

精选工伤赔付和解协议书如何写四

伤(患)者: 性别: 年龄:

身份证号码: 受伤时间:

受伤部位: 工伤认定书编号:

个人社保号: 所在单位:

现申请做: 鉴定。

申请人签名:

(或单位盖章)

年 月 日

精选工伤赔付和解协议书如何写五

申 请 人:莫某

被申请人:广州市南沙区人力资源和社会保障局

申请人因不服被申请人于20xx年2月15日作出的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认〔20xx〕*号),于20xx年2月24日向本局申请行政复议,请求增加认定“1、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;2、腰椎间盘突出症”为工伤,本局已依法予以受理。

申请人诉称:

申请人于20xx年10月4日9时许,在机械手车间木头地板台上移动一叠零件时拉伤腰部。当日12时许到广州市番禺区某医院治疗诊断为:1、腰部扭伤;2、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;3、腰椎间盘突出症。工伤认定决定书中未对第2、3点进行认定。

申请人提交的主要材料:《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认〔20xx〕*号)、《身份证复印件》、《常住人口登记卡》、《病历》等。

被申请人答称:

一、我局具有作出工伤认定决定的法定职权。

根据《工伤保险条例》第五条第二款规定:“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。”故我局具有作出工伤认定决定的法定职权。

二、我局作出的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认[20xx]*号)认定事实清、适用法规准确、程序合法。

经核查,申请人是广州某汽车零部件有限公司的职工,工作岗位为机械手。20xx年10月4日9时左右,申请人在机械手车间移动一叠零件时不慎扭伤腰部,经广州市番禺区某医院诊断为:“1、腰部扭伤;2、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;3、腰椎间盘突出症。”

20xx年12月29日申请人所在广州某汽车零部件公司以《工伤认定申请表》的形式,向我局提交工伤认定申请。我局依法立案后即展开调查,并委托广州市劳动能力鉴定委员会对申请人“腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;腰椎间盘突出症”的诊断意见与其20xx年10月4日工作时扭伤腰部的伤情是否存在关联性作出技术意见。20xx年2月1日,广州市劳动能力鉴定委员会出具了《伤情与病情关联性技术意见》(穗劳鉴[20xx]040302号),其技术意见为:莫某“腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;腰椎间盘突出症”的诊断意见,与其20xx年10月4日工作时扭伤腰部的伤情不存在关联性。

我局根据本案上述事实及《工伤保险条例》第十四条第(一)项:“职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的……”等规定,作出了的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认[20xx]*号)。

三、申请人请求增加“腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;腰椎间盘突出症”为工伤缺乏依据。

申请人在《工伤行政复议申请书》提出其诊断为“腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;腰椎间盘突出症”的诊断意见亦应当认定为工伤,但根据广州市劳动能力鉴定委员会出具的伤情与病情关联性技术意见“穗劳鉴[20xx]040302号”显示,申请人的上述诊断结果与其工作时扭伤腰部的伤情并不存在关联性,因此,申请人提出的主张不能成立。

综上所述,我局作出的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认[20xx]*号)所认定的事实清楚、适用法规正确、程序合法,请求复议机关依法予以维持。

被申请人提交的主要材料:《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认〔20xx〕*号)、《工伤认定申请表》、《病历》、《伤情与病情关联性技术意见》(穗劳鉴[20xx]*号)、《调查笔录》、《送达回证》等。

本局经审理查明:

申请人莫某是广州某汽车零件有限公司的员工。20xx年12月29日,广州某汽车零件有限公司以《工伤认定申请表》的形式,就莫某受伤一事向被申请人提出工伤认定的申请,诉称莫某于20xx年10月4日9时左右,在机械手车间移动一叠零件时不慎拉伤腰部,经送番禺区某医院诊断为:1、腰部扭伤;2、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;3、腰椎间盘突出症。被申请人依法受理后即展开调查,并依法委托广州市劳动能力鉴定委员会就申请人“1、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;2、腰椎间盘突出症”诊断结果与其在工作时受伤是否存在关联性进行鉴定。20xx年5月7日广州市劳动能力鉴定委员会作出《伤情与病情关联性鉴定意见书》(穗劳鉴〔20xx〕*号)的意见为:莫某“1、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;2、腰椎间盘突出症”的诊断意见与其20xx年10月4日工作时扭伤腰部的伤情不存在关联性。被申请人据此于20xx年2月15日根据国务院《工伤保险条例》第十四条(一)项规定,作出认定申请人“腰部扭伤”为工伤的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认[20xx]*号),并依法于20xx年2月23日直接送达申请人及广州某汽车零件有限公司。

本局认为:

申请人于20xx年10月4日9时左右,在本单位车间工作时不慎受伤,经医院诊断为“腰部扭伤”的情形,符合国务院《工伤保险条例》第十四条第(一)项规定,应当认定为工伤,被申请人据此于20xx年2月15日作出认定莫某所受伤害为工伤的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认〔20xx〕513850号)所认定的事实清楚、适用法规正确、程序合法、符合法定管理权限,本局应予以支持;申请人在《行政复议申请书》中提出应增加认定其1、腰椎峡部裂(l5)并l5椎体滑脱;2、腰椎间盘突出症为工伤的主张,无任何有效证据予以证明。对此,本局不予采信。

本局决定:

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款(一)项规定,维持被申请人20xx年2月15日作出《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认〔20xx〕*号)。

申请人如不服本局行政复议决定,可以在收到本《行政复议决定书》之日起15日内,就被申请人作出的《工伤认定决定书》(穗南人社工伤认〔20xx〕*号),向有管辖权的人民法院起诉。

二○xx年四月十五日

精选工伤赔付和解协议书如何写六

甲方:××x公司

法定代表人:××,职务:××

乙方:1、××,××之妻。身份证号码:………。

2、××,××之子,身份证号码:………。

3、××,××之父。身份证号码:………。

4、××,××之母。身份证号码:………。

乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于x年x月x日发生工伤事故,因医治无效于x年x月xx日死亡。,性别 , 岁,身份证号码:,供养亲属及直系亲属身份情况:

父亲:,年龄:xx岁,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址: ;

母亲:,年龄:xx岁,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址: ;

配偶:年龄:xx岁,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址: ;

子女:年龄:xx岁,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址: ;

为妥善解决××死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:

一、赔偿金额:

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限:

甲方于x年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:x人民币 元,x人民币 元,x人民币 元,x人民币 元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。

三、违约责任:

1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时,确认其为全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

3、本协议一式 份,甲乙双方各执 份,自双方签章之日起生效。

甲方(签章): 乙方签字:

年 月 日 年 月 日

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