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推荐工伤签订的申请书如何写一
乙方(雇员)：___________姓别___________年龄___________岁身份证号：_______________
___________乙方于___________年___________月___________日在工作期间不慎发生伤害事故，脚指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。___________年___________月___________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为工伤赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计12000元(大写：_______________人民币壹万贰仟元)，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币12000元(大写：_______________壹万贰仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(盖章)签字：_______________
乙方(手印)签字：_______________
日期：_______________年月日日期：_______________年月日
推荐工伤签订的申请书如何写二
工伤赔偿协议范例
甲方：________________
性别：________出生年月：________________身份证码：________________
家庭住址：________________________电话：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
推荐工伤签订的申请书如何写三
协议人(以下简称甲方)：__________________厂
协议人(以下简称乙方)：______________
乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：_________________元);
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二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
推荐工伤签订的申请书如何写四
申请人：江苏新材料股份有限公司，住所：xx市xx镇中山路一号。
法定代表人：顾，职务：董事长。
被申请人：xx市劳动和社会保障局。住所：xx市新行政中心。
法定代表人：华，职务：局长。
第三人：冯×，男。
申请人江苏新材料股份有限公司(以下简称xx公司)因不服被申请人xx市劳动和社会保障局(以下简称劳动局)作出的皋劳社工认字〔20xx〕第a001号工伤认定决定书，于20xx年3月25日申请行政复议，本政府依法立案受理后，发现冯×与该具体行政行为有利害关系，遂依法通知其作为本案第三人参加行政复议。为查明事实，正确适用法律，本政府依法组织了听证，申请人xx公司的特别授权代理人、被申请人劳动局的特别授权代理人、第三人冯×的特别授权代理人参加了听证。现本案已审查终结。
各方当事人的主张
申请人xx公司称：第三人冯×之子冯××下班后并非离开单位往居住地东陈镇××村××组家中，而是前往相反的方向途中发生交通事故，该事故不属于工伤事故，被申请人认定错误，故申请行政复议，请求撤销被申请人作出的工伤认定决定。
被申请人劳动局称：其所作工伤认定决定认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，请求予以维持。
第三人冯×称：被申请人作出的工伤认定决定认定正确，请求予以维持。
无争议的事实
根据申请人xx公司的申请书、被申请人劳动局的答复及其在答复期间内提交的证据材料、听证会记录，各方当事人对下列事实无争议，予以直接确认：1. 第三人冯×之子冯××系申请人xx公司的职工，20xx年6月6日20时许冯××下班后驾驶私有的苏f××××号二轮摩托车由东向西行至xx市xx镇中山东路健美浴室前路段，与对向行驶的拖拉机发生事故，致冯××受伤，经抢救无效于当日死亡。2. 20xx年5月31日第三人冯×为其子冯××向被申请人劳动局申请工伤认定，被申请人于20xx年7月25日作出皋劳社工认字〔20xx〕第a014号工伤认定决定书，申请人不服该工伤认定决定于20xx年9月24日向本府申请行政复议，在复议审查期间被申请人以有关事实需进一步核实为由于20xx年11月20日撤销了皋劳社工认字〔20xx〕第a014号工伤认定决定书。3. 被申请人于20xx年1月19日作出皋劳社工认字〔20xx〕第a0001号工伤认定决定书，申请人亦不服于20xx年3月25日申请行政复议，本府依法立案受理，被申请人在法定期限内提交了答复书和证据材料。
争议事项及各自证据
根据申请人xx公司的申请书、被申请人劳动局的答复及其在答复期间内提交的证据材料、听证会记录，各方当事人主要对下列事项存在争议：冯××是否是在合理的时间内在合理路线上发生了交通事故。
对此，被申请人劳动局提供了下列证据以证明其主张：
证据一： 对袁××、高××的调查笔录和江苏新材料股份有限公司至袁××家的交通路线图，这组证据证明袁××家是冯××的居住地，冯××从xx公司经事故发生地点xx镇中山东路健美浴室至袁××家中所走路线为其上下班的合理路线。
证据二：对冒××的调查笔录和xx市公安局交巡警大队出具的证明，该组证据证明冯××发生机动车事故的时间在冯××下班之后，属于合理时间内经过事故地点。
申请人xx公司提供了下列证据以证明其主张：
证据三：报名登记表，冒××、黄××、高××的证明材料，证明冯××的家庭住址在东陈镇××村××组，正常下班向东行走。
对相关证据的采信、观点评判及争议事项的认定
证据一是被申请人依职权进行调查核实时形成的调查笔录和路线绘制图，对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。证据二是被申请人依职权进行调查核实时形成的调查笔录和交通安全管理部门依职权出具的证明，且申请人对该组证据未提出异议，故对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。证据三是冯××填写的报名登记表和冯××的同事出具的证明，对该组证据材料的真实性、合法性、关联性予以确认。
证据一中对袁××、高××的调查笔录证明了冯××正常居住在袁××家中，此组证据足以证明袁××家为冯××的临时居住地;证据三中冯××的报名登记表及冒××、黄××、高××的证明材料证明了东陈镇××村××组为冯××的户籍地及常住地。按立法例，居住地包括常住地、户籍地及临时居住地，故袁××家属于冯××的居住地之一。至于申请人认为：“《民法通则》规定，公民以户籍地为居住地，经常居住地与户籍地不一致的，以经常居住地为居住地，但应当在经常居住地居住满一年以上，才能作为居住地。”的观点系混淆了住所地与居住地的概念，显属对《民法通则》的误读。故对申请人认为袁××家不属于冯××居住地的观点不予采信。证据一中对袁××的调查笔录和路线绘制图证明了冯××从xx公司经事故发生地点至袁××家中为冯××下班的合理路线，虽然申请人认为冯××下班后可能是前往袁××家以外的目的地，但申请人未能提供相关证据佐证。故对申请人的这一观点不予采信。证据二证明了冯××在合理时间内经过事故发生地点，对此申请人未提出反驳意见。据此可以认定冯××是在合理时间内从其工作场所xx公司返回居住地的合理路线中发生了交通事故。
复议机关裁决的结论及其理由、依据
本政府认为：为了保护职工的合法权益，我国法律规定职工在上下班途中受到机动车事故伤害的，应当认定为工伤。为准确理解和运用法律，有关规范性文件进一步明确“上下班途中是指在合理时间内经过合理路线”，“上下班途中是指职工在合理时间内往返于工作单位和居住地的合理路线”。本案中冯××下班后在回居住地途中发生机动车交通事故，经抢救无效死亡。第三人依法向被申请人申请工伤认定，被申请人依职权调查核实了相关证人，听取了申请人和第三人的意见，依法作出工伤认定决定，其认定事实清楚，程序合法，内容得当，适用法律、法规正确，依法应予维持。申请人xx公司所称缺乏事实和法律依据，依法不予支持。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(一)项之规定，经研究决定：
维持被申请人xx市劳动和社会保障局于20xx年1月19日作出的皋劳社工认字〔20xx〕第a001号工伤认定决定书。
申请人江苏新材料股份有限公司和第三人冯×如不服本决定，可在收到复议决定之日起十五日内向人民法院起诉。
二○xx年五月八日
推荐工伤签订的申请书如何写五
甲方： 乙方：
委托代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 家庭住址：
兹有用人单位 (以下简称甲方)与其单位员工(性别： ，身份证号码： ，以下简称乙方)从 年月 日发生劳动合同关系，在 年 月日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》(20__年1月1日起施行)，第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月(该标准数据由社保局提供)。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月_7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月_9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：(一次性伤
残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为： ;
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止;
三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛;
七.本协议一式两份，自双方签章之日起生效。
甲方(公章)： 乙方签字(签字/手印)：
年 月 日 年 月 日
推荐工伤签订的申请书如何写六
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。
被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：
申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
推荐工伤签订的申请书如何写七
甲方： 乙方：
委托代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 家庭住址：
兹有用人单位 (以下简称甲方)与其单位员工(性别： ，身份证号码： ，以下简称乙方)从 年月 日发生劳动合同关系，在 年 月日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》(20__年1月1日起施行)，第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月(该标准数据由社保局提供)。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月_7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月_9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：(一次性伤
残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为： ;
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止;
三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛;
七.本协议一式两份，自双方签章之日起生效。
甲方(公章)： 乙方签字(签字/手印)：
年 月 日 年 月 日
推荐工伤签订的申请书如何写八
申请人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，联系电话：_________________
被鉴定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;联系电话：_________________。
请求事项：
再次对被鉴定人_________________左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(_________________)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：
1、沙劳鉴字(_________________)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：
1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。
2、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(gb/t16180-20__)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(gb/t16180-20__)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20__年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字(20__)第375号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
此致
_________________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
推荐工伤签订的申请书如何写九
甲方：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
乙方：_________________，系受害人之(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________
甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：_________________
父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：_________________元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。
上述一、二、三、四项合计人民币元元。
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
甲方(盖章) ___________
法定代表人(签章) ___________
乙方(签章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
