周某,男,1971年11月2日生。1月21初诊
主诉:发现HBsAg阳性20余年,反复肝功能异常6年,加重1月。
现病史:患者于1991年体检发现HBsAg(+),肝功能正常,未予诊治,定期复查肝功均正常,1997年查乙肝两对半示“大三阳”,2001年12月复查B超发现脾大长128mm,门静脉扩张14.1mm,坚持在我院传染科及中医科门诊行中西药治疗,期间曾行抗病毒治疗,其后定期复查肝功能,转氨酶反复波动,间中伴有黄疸。7月在我院行肝穿刺活检术。病理结果显示:符合慢性肝炎诊断条件。近一月复查肝功能时发现转氨酶升高,自觉无明显不适。近一周患者自觉疲劳乏力,纳减,稍厌油。
体格检查:神志清,精神可,皮肤巩膜可疑黄染,蜘蛛痣阳性,肝掌可疑,心肺查体无异常,腹部外形膨隆,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,肝区叩击痛阴性,腹部移动性浊音(-),双下肢无浮肿,舌红,苔黄腻,边有齿印,脉弦细数。
中医诊断:1.肝着(肝胆湿热,气滞血瘀)。
西医诊断:1.病毒性肝炎(乙型)慢性(中度) 。2.慢性胆囊炎。
治法: 予以清热利湿、舒肝利胆、养阴凉血为法。
处方:夏枯草15克,栀子18克,龙胆草15克,败酱草60克,鱼腥草60克,车前草15克,生地30克,白芍90克,丹皮18克,赤芍30克,茵陈60克,甘草15克,满天星60克,黄芩15克,黄连9克。14剂。
复诊: 2周后患者神清,精神可,一般情况可,无诉特殊不适,二便调,纳眠可。查体:神志清,精神可,皮肤巩膜黄染较前有所消退,蜘蛛痣阳性,肝掌阳性,心肺查体无异常,腹部外形膨隆,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,肝区叩击痛阴性,腹部移动性浊音(-),肠鸣音存在,双下肢无浮肿,舌质淡红,苔薄黄腻,偏厚,脉弦。示中医辨证方面,患者现有明显的湿热之象,舌苔较前增厚,湿热之象较前明显,中药汤剂方面守上方,去龙胆草,加薏苡仁20克,鸡骨草30克,茯苓20克,加强利湿,丹参15克,活血通络,余维持原治疗方案。后患者病情好转,凝血功能改善。
心得体会:
该患者为慢性乙型肝炎患者,出现病势加重倾向,此时需及时调整治疗方案,加强了凉血养阴治法,使得病情改善。
根据温病卫气营血辨证得出,当肝病病情发展至伴见凝血功能紊乱时,当处于温病营血分证阶段。并贯测中医“治未病”中已病防传、病盛防危的思想,主张对此类病人应早期介入治疗,在其尚未有出血事件的发生时,采用养阴益气、凉血活血之法,以期早期改善患者凝血功能,预防出血事件发生、预防并发DIC等危急重的情况发生,不应局限于出血后的治疗,并在过去的临床实践取得了良好的效果。