腹腔镜技术在局部复发性直肠癌再手术中的应用价值
直肠癌术后局部复发率约为10%。大部分病人在肿瘤复发后出现较严重症状，影响病人生命质量和预后。尽管再次手术的难度较大，但其仍然是治疗直肠癌局部复发的主要方式。目前再次手术的主要方式有经腹前切除、联合盆腔脏器切除以及联合骶骨切除等，以开放手术为主。近年来随着腹腔镜技术的广泛开展，国内外研究者尝试采用腹腔镜技术进行局部复发性直肠癌的再手术治疗，近期疗效良好。笔者综合分析国内外相关研究进展，系统阐述腹腔镜技术运用于局部复发性直肠癌的现状，探讨其临床应用前景和推广价值。
随着直肠全系膜切除手术的开展、外科医师手术技术的提高、手术器械的改进，以及术前、术后辅助治疗的应用，直肠癌术后复发率大幅下降，但仍有约10%的病人在术后2年内出现局部复发。局部复发性直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）为直肠癌术后，原发肿瘤部位或手术区域局部出现与原发病灶病理性质相同的肿瘤。肿瘤局部复发后，病人可能出现会阴部疼痛、血便、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等症状，严重影响病人生命质量。如果无法行再次手术，病人中位总体生存时间仅约为10个月，而再次完整切除病灶后，5年生存率可达40%，局部控制率达50%~71% 。因此，目前手术仍为治疗LRRC的重要方式。近年随着腹腔镜技术的不断进步，其在结直肠癌手术中的应用日益广泛，技术日趋成熟。但对于LRRC，仍以传统开放手术为主，手术创伤大，并发症发生率高。因此，尽管受到病变范围、手术技术等限制，部分腹腔镜技术成熟的医疗中心，尝试将腹腔镜技术应用于LRRC。
一、LRRC分型及腹腔镜手术适应证与禁忌证
已有的研究结果显示：LRRC复发的部位和范围直接影响再次手术R0切除率和术后疗效。因此，对LRRC进行分型评估较为重要。Park等根据复发肿瘤盆腔受累的解剖位置将LRRC分为中央型、前向型、后方型、侧方型及会阴型。美国纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）采用的分类与其类似，除将会阴受累归入中央型，其余相同。
已有的研究结果显示：中央型与前向型获得R0切除率较高，而后方型和侧方型均有骶骨或盆壁的不同程度受侵犯，治疗较为困难，R0切除率低。近年来，国内外陆续有腹腔镜技术在LRRC手术中的应用报道，复发类型通常为中央型和前向型，R0切除率>90%。笔者建议：中央型和前向型LRRC病人，经术前谨慎评估，可尝试行腹腔镜手术探查。
LRRC的手术禁忌证包括病人一般状况差、心肺功能障碍、严重营养不良无法耐受手术；不可切除的远处转移；骶骨受侵犯超过骶2水平，或肿瘤侵及两侧骨性骨盆；一侧下肢进行性水肿或坐骨神经疼痛，多为肿瘤侵犯髂血管或坐骨神经，这类病人行再次手术较困难。
二、LRRC腹腔镜手术方式
（一）中央型LRRC的手术方式
针对吻合口及吻合口旁复发情况，中央型病人，可行腹腔镜腹会阴联合切除术（laparoscopic abdominoperineal resection，L-APR）。若复发肿瘤位置较高（肿瘤距离肛门男性为8 cm，女性为6 cm），也可行腹腔镜经腹前切除术（laparoscopic anterior resection，L-AR），切除复发病灶，保留肛门，从而提高病人术后生命质量，减少盆腔粘连。已有的研究结果显示：L-AR或L-APR的术中出血量为（207±44）mL，手术时间为（215±53）min，住院时间为（8.5±2.2）d，均未出现较严重的术后并发症，R0切除率及手术安全性较高。
（二）前向型LRRC的手术方式
由于女性子宫及阴道的天然屏障作用，复发肿瘤较少直接侵犯膀胱。对于肿瘤向前侵犯生殖系统（子宫、阴道壁），未侵犯泌尿系统的女性病人，可行腹腔镜后盆腔切除术（laparoscopic posterior pelvic exenteration，L-PPE），切除直肠病灶及卵巢和子宫，保留泌尿系统。男性病人若侵犯精囊腺、输精管，可一并切除。此类手术无需进行尿路重建。对于广泛盆腔脏器受累及的病人，需行腹腔镜全盆腔脏器切除术（laparoscopic total pelvic exenteration，L-TPE）。
手术需将直肠连同膀胱、远端输尿管、男性生殖器官（前列腺、精囊腺）或女性生殖器官（卵巢、子宫、阴道）、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及会阴组织整块切除，同时行肠造口和尿路改道。中上段的直肠癌复发，若肿瘤与肛门的距离可保证切缘>3 cm，可行保留肛门的L-TPE，以提高病人的生命质量。已有的研究结果显示：L-TPE的手术时间为538~1 085 min，术后住院时间为15~32 d，术中出血量为533~1 000 mL，而传统的开放全盆腔脏器切除术中出血量为1 000~7 550 mL。
（三）后方型LRRC的手术方式
联合骶骨切除是直肠癌复发肿瘤向后方侵犯骶前的常用手术方式。病人先于截石位在腹腔镜下游离肿瘤及盆腔内组织，分离需整体切除组织前向及侧方，完成永久结肠及尿路造口等操作，关闭腹腔后再行折刀位，经骶尾部行侵犯骶骨部分切除并行内固定，以整块切除肿瘤。，日本Akiyoshi对1例直肠癌骶前复发病人行腹会阴联合骶骨切除术。先行腹腔镜Hartmann手术，再将病人改成俯卧位，行骶尾骨+提肛肌整块切除术；手术时间为770 min，术中出血量为510 mL，术后随访3年病人无复发。Uemura等对1例骶前复发累及骶4及以下骶尾骨病人，运用术前成像评估测量切除线和骶岬之间的距离，术中采用柔性标尺进行切除线定位，在腹腔镜下使用线锯行腹腔内联合骶骨切除术，手术时间为757 min，术中出血量为890 mL，术后随访58个月病人无复发。
综上，笔者建议：组织病理学检查确诊的中央型或前向型LRRC，肿瘤侵犯膀胱、前列腺、尿道、下端输尿管、子宫或阴道壁，排除远处转移。
