一、制定门诊特定病种政策的必要性
为减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，我市自2001年实施城镇职工基本医疗保险制度起，采取分类保障的方式，将发病率较高、临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用高、参保人员可在门诊治疗的病种（或项目）分别纳入了医疗保险门诊特定项目、指定门诊慢性病病种范围。近年来，我市不断扩大门诊特定项目、指定门诊慢性病病种范围，门诊特定项目从启动初期的6个扩大到15个，门诊指定慢性病病种从启动初期的7个扩大到20个，同时我市还逐步提高门诊特定项目、指定门诊慢性病统筹待遇标准，为减轻广大参保人员的医疗费用负担发挥了积极作用，受到广大人民群众的支持和好评。
目前，我市门诊特定项目、门诊指定慢性病的文件较为零散，有关管理办法基本趋同；同时，为进一步提高参保人员门诊大病医疗费用待遇，有必要将现行门诊特定项目、门诊指定慢性病合并为门诊特定病种，相关文件规定进行整合和完善，建立统一的管理体系，对病种实行分类管理，并进一步扩大社会医疗保险门诊特定病种范围并适当提高部分病种的待遇标准。
二、门诊特定病种的分类管理情况
将现行门诊特定项目、门诊指定慢性病整合为门诊特定病种后，对病种实行分类管理，原门诊指定慢性病归为一类门诊特定病种，原门诊特定项目归为二类门诊特定病种，两类门诊特定病种的统筹基金支付标准、选定医院管理、乙类目录先个人自付比例等规定有所差异。
三、扩大门诊特定病种范围情况
按照“发病率较高、临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用高、可在门诊治疗”的原则，结合定点医疗机构专家意见较为集中、参保病人反映较为强烈的病种情况，参考部分课题研究结果，在现有病种的基础上新增或扩大病种：一是一类门诊特定病种新增了肝豆状核变性病（铜代谢障碍）、高脂血症、肌萎缩侧索硬化症、甲状腺功能减退症、淋巴结核、银屑病、普拉德－威利综合征等7个病种；二是二类门诊特定病种新增了恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、放射治疗、生物靶向治疗期间）、活动性肺结核、心房颤动抗凝治疗等3个病种；三是扩大了3个病种的覆盖人群范围，包括将原膝关节骨性关节炎扩大到骨关节炎，删除脑血管病后遗症原准入标准中发病6－12个月以后的限定，扩大家庭病床准入标准范围。
四、提高门诊特定病种待遇水平情况
（一）根据《关于做好严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》（粤人社明电〔〕63号）文件要求，将原门诊指定慢性病病种中的精神分裂症等6种重性精神疾病，调整为二类门诊特定病种范围，提高了统筹基金支付比例，并大幅提高了月度最高支付限额标准：职工医保从200元/月提高到500元/月；城乡居民医保从50元/月提高到400元/月。
（二）根据门诊特定病种实际医疗费用需求情况，参考医保管理信息系统提取的数据，适当调整了部分原有病种的职工医保和（或）城乡居民医保月度最高支付限额标准。
五、职工重大疾病医疗补助、城乡居民大病保险对门诊特定病种基本医疗费用的支付待遇情况
职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行，即：
（一）一类门诊特定项目基本医疗费用
由职工重大疾病医疗补助基金按照门诊指定慢性病相应规定的标准支付。
（二）二类门诊特定项目基本医疗费用
1．职工重大疾病医疗补助基金：按95％的标准支付；
2．城乡居民大病保险资金：全年累计超过1．8万元以上部分由大病保险金支付60％；全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付90％。
六、调整门诊特定病种审核确认有效期情况
《通知》根据门诊特定病种的准入标准、参保人实际就医情况等设定了每个门诊特定病种的审核确认有效期，将治疗周期长的一类门诊特定病种及二类门诊特定病种中的6类重性精神疾病、艾滋病病毒感染、血友病等病种的审核确认有效期设定为长期；将慢性乙型肝炎，恶性肿瘤放射治疗、化学治疗，肝脏、肾脏等移植术后抗排异治疗等标准的审核确认有效期延长至两年，免去了参保人需每年办理审核确认有效期的手续，优化调整了审核确认有效期，提高了经办工作效率。
《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》政策解读
