实施背景
基本生活照料服务和医疗护理服务是老年人最关心最直接最现实的利益问题之一。80周岁及以上重度失能老年人作为最需要照护的群体，是养老服务体系的重点服务对象。以来，针对长期护理保险试点暂未将城乡居民医保参保人纳入的实际，广州市民政局紧紧抓住参加城乡居民医保的高龄重度失能老年人这个特殊群体照护服务的操心事、烦心事，率先实施高龄重度失能老年人照护商业保险，广州市有效解决高龄重度失能老年人照护难题，提升高龄重度失能老年人获得感幸福感安全感。
1月25日，经市政府同意，市民政局、财政局、卫生健康委、医保局印发《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）》。经依法依程序招投标确定经办机构，从7月1日起正式实施高龄照护商业保险。
实施情况
一年来，市民政局认真落实《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案（试行）》等文件要求，牵头会同两家经办公司扎实做好高龄照护险工作，取得阶段性成效。根据第三方绩效评价机构问卷调查显示，高龄照护险服务对象及其家属对高龄照护险的满意度达到94.92%，高龄照护险的实施切实解决高龄失能老年人照护所需，为服务对象家庭减轻了一定经济负担，提高了老人及家庭的获得感幸福感安全感。
（一）受益人数稳步上升。截至目前，广州市累计7901人申请高龄照护险待遇，完成评估5761人，通过评估5162人，已经享受待遇5162人，平均年龄87岁，受益人数和报销金额稳步上升。
（二）老人负担有效减轻。截至今年8月31日，服务机构累计为老人提供服务46.21万人次，其中基本生活照料服务39.95万人次，占比86.45%；医疗护理服务6.26万人次，占比13.55%。累计拨付高龄照护险金额1261.2万元（8月金额仍在报销中，未包括），其中机构护理报销金额284.83万元，占比22.58%；居家护理报销金额976.37万元，占比77.42%。人均月报销487.29元，平均报销比例为80.97%。
（三）服务能力不断增强。目前，广州市共有高龄照护险协议定点服务机构共217家，每个行政区至少4家协议定点服务机构。
（四）服务项目逐步拓展。将长期护理保险服务项目清单纳入高龄照护险服务项目清单，在配合市医保部门修订长期护理保险试行办法及印发长护险补充通知后，同步修订高龄照护险服务项目清单，为符合条件的老人提供环境与安全、生活护理、协助进食、协助服药、卧位护理、排泄护理、心理慰藉、失智护理等八大类共37项的基本生活照料服务项目，以及包括吸痰护理、糖尿病足护理、换药、认知知觉功能障碍训练、偏瘫肢体综合训练等30项的基本医疗护理项目，确保服务项目精准，保障老年人照护基本需求。
（五）监督管理持续强化。定期召开高龄照护险工作例会，听取两家经办公司工作汇报，指导经办公司和服务机构落实推进。委托第三方专业机构开展高龄照护险项目绩效评价，加强对经办机构和服务机构的监督和指导，提升高龄照护险服务质量。对高龄照护险开展明察暗访，对发现问题召集经办公司约谈，举一反三全面核查并推进整改。建设开发高照险系统，全面实现高龄照护险网上申请、线上审批、全程监管，通过系统实现线上申请与审批、评估报告上传、核销订单、服务记录电子化、服务数据即时化等功能，进一步提高工作效率，加强对服务工单的监督管理。
（六）宣传培训不断拓展。联合经办公司与各区民政局，通过媒体新闻宣传、走访宣传、电话宣传、会议宣传、老人慰问等方式进行宣传，组织开展宣传活动约200次，走访宣传约820次，印制及派发各类宣传单张、海报、易拉宝等累计超过11万张，提高高龄照护险知晓率；针对政策、业务等主题，累计开展200余次各类培训，培训4000余人次，提升服务机构人员的服务水平和质量。
主要措施
（一）聚焦特殊群体和群众关切，为最需要照护服务的群体提供精准服务。对因年老、疾病、伤残等原因生活完全不能自理的80周岁及以上参加本市城乡居民医疗保险老年人，委托第三方机构并组织专家运用国际通行的日常生活活动能力评定进行科学、客观、严格评估。在科学评估基础上，由专业服务机构制定服务方案，并提供37项基本生活照料服务和30项医疗护理服务项目，采取“一站式”直接减免方式结算，最大程度为服务对象提供便捷、精准、专业的照护服务。
（二）坚持全覆盖、保基本、可持续，坚持居家优先，科学设定待遇。坚持全覆盖、保基本、可持续原则，将参加本市城乡居民医疗保险的本市户籍80周岁以上重度失能老人全部纳入范围，保障内容以基本生活照料及医疗照料为主，科学设定月度人均支付限额、支付比例和风险承担机制，精准测算并科学设定覆盖人群范围及待遇标准。属于高龄照护商业保险资金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，不设起付线，每人每月最高支付500元。其中，居家护理按照85%、机构护理按照70%的比例予以支付。社区居家养老服务的报销比例高于入住养老机构，秉承了国际通行的“居家照护优先”的基本理念，顺应了我国老年人养老传统和生活习惯，尽可能让老年人在其熟悉的居住环境或在其家庭中安享晚年。剩下的费用以及超出的费用由老年人及其家属负担，体现了“使用者付费”的原则，有利于培育养老消费市场。疫情发生以来，广州市高龄重度失能老年人照护商业保险服务不停歇，市民政局指导经办机构持续做好高照险赔付报销工作，确保高龄重度失能老年人群体在疫情期间正常享受补贴待遇。
（三）引入专业商业保险机构经办，实现风险共担。采用风险共担的商业保险模式进行高龄照护商业保险经办模式，以购买服务方式通过公开招投标向商业保险机构采购服务，由市民政局作为管理机构负责对经办机构服务质量进行监督管理；2家商业保险机构（中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、中国太平洋保险股份有限公司广东分公司）作为经办机构负责具体经办工作，承担运营成本及运营结果，并按照合同约定承担风险。高龄老年人照护商业保险设定最低赔付率，实际赔付率低于最低赔付率部分，直接转入第二年费用。实际赔付率（不含管理、场地、人力等运营成本）超过100%低于或等于一定比例的部分，由商业保险公司自行负担；超过一定比例的部分，由政府财政和商业保险公司按比例负担，实现风险共担、合作共赢。
（四）精心遴选专业服务机构，实现管办分离、专业服务。政府监管和服务经办分离、经办服务与照护服务分离，引入商业保险公司承担具体经办服务，引入专业服务机构为保障对象提供照护服务，市民政局负责业务指导和监管。市民政局从经依法登记并经民政部门备案的养老机构、依法登记的具有“护理服务”“养护服务”“养老服务”业务范围的居家养老服务机构和家庭服务机构以及护理站中遴选定点服务机构，为服务对象提供专业服务。
（五）强化监督检查，确保资金和项目安全高效运行。开发高龄照护商业保险综合应用系统，实现与公安、卫生健康、殡葬等信息共享和对碰，通过技术手段优化高龄照护商业保险服务程序，完善资金和项目运作监管手段，实现网上申请、网上评估、网上审批、网上结算。市、区民政局对经办机构、定点服务机构、待遇享受人员定期或不定期进行抽查和委托第三方进行社会审计。督促经办机构根据方案和合同规定，对享受待遇人员及定点服务机构进行监督管理和日常巡查。
取得的成效
（一）实现全市参加医疗保险的高龄重度失能人员照护保险全覆盖。高龄照护商业保险将城乡居民医保参保人员纳入照护保险范围，填补了广州市长护险试点未覆盖城乡居民医保参保人员的空白，实现本市户籍80周岁及以上参加医疗保险的重度失能人员照护保险全覆盖。
（二）营造高龄重度失能老年人照护服务共建共治共享格局。采用风险共担的商业保险模式，引入商业保险机构具体经办并按照合同约定分担风险，既减轻财政压力，实现风险共担，又为参与经办的保险企业提供新的业务增长点，实现合作共赢。通过引入定点服务机构提供照护服务，为照护服务提供资金支持，推动社会力量成为提供照护服务的主体。
（三）提高高龄重度失能老年人及其家属获得感幸福感安全感。聚焦参加城乡居民医保的高龄重度失能老年人这个最需要照护的特殊群体缺乏专业照护、无支付能力享受照护服务的操心事、烦心事，为其享受基本生活照料、与基本生活密切相关的医疗护理服务提供基本保障，累计为5162名符合条件的高龄重度失能老年人进行报销，享受高照险服务老年人平均年龄87岁，人均报销金额487.29元/月，平均报销比例为80.97%，较好地解决高龄老年人最关心的基本生活照料服务和医疗护理服务问题。
广州市高龄重度失能老年人照护商业保险案例
案例一：
今年89岁的钟婆婆，入住广州市花都区某护老院快4年了，4年前钟婆婆中风后一直卧床不起，左侧肢体偏瘫，并伴有高血压病，需长期服用降压药，也长期需要人照料护理。钟婆婆的子女都在外工作，无法长期在家照料老人，只能将老人交由护老院照护，并支付每月3733元的费用，这也为本身经济条件不算好的钟婆婆一家增加了经济负担。
自“高照险”政策实施后，钟婆婆于8月份即已开始享受待遇，接受来自专业护理员的照料，为她检测血压、做偏瘫肢体综合训练、关节被动运动训练、指导高血压饮食等，并在做服务时和她一起聊天，引导她想一些开心的往事，常常聊得特别开心。每次做完服务后，钟婆婆都会说：“谢谢你们，你们辛苦了”，脸上露出幸福的笑容。现在，钟婆婆每个月都可以获得“高照险”500元的待遇补贴，累计已获得待遇补贴4000元，一定程度为其家庭减轻了经济负担。
案例二：
居住在从化区太平镇上塘村的骆老伯，肢体强直，双下肢关节活动受限，伴有高血压、风湿性关节炎等疾病，需要长期卧床，常年与年近80岁的老伴一起生活。由于老伴年事已高，平时也很难照顾好骆老伯。9月，经办机构联合从化区的护理站下村对“高照险”政策进行宣传时，得知骆老伯的情况，核实老伯确实符合待遇申请条件后，马上为其申请“高照险”待遇。老人享受待遇后，每个月都接受来自护理站专业护理员的上门照料服务，为骆老伯测量体温，定期剪发、剪指甲，打扫卫生，并为老人做肌肉按摩和关节松动训练。自从骆老伯享受“高照险”待遇后，每个月都获得了专业的生活照料服务，接受了政府500元的待遇补贴，二老的生活负担确实有所减少。骆老伯的老伴总是夸赞“政府好”，感恩有护理站的护理员们为他们做那么多照护，让生活环境并不太好的骆老伯夫妇，感受到政府的温暖、照护人员的温暖。
案例三：
家住番禺区的周伯伯和梁婆婆是村里令人羡慕的两夫妻，都已经80多岁了，感情非常好。可是由于年纪越来越大，周伯伯出现了老年人痴呆的症状，刚刚做过的事很快就忘了，腿脚也不方便，梁婆婆由于痛风和风湿病，手脚关节都变形了，两位老人生活很不方便。12月初，家人看电视获悉政府推出了一个新的惠民政策：广州市高龄重度失能老年人照护商业保险。于是就向麦迪鸣翠苑护理站进行了解和申请，很快便得到了通过，可以享受高照险。从此，护理站每个月来服务2次左右，给老人家量量血压，做做理疗，打扫卫生，陪他们聊聊天，两个老人家很是欢喜。
1月中旬，周伯伯很不幸的在家意外摔倒导致股骨骨折了，需要手术治疗，在医院住了半个多月。周伯伯住院期间，梁婆婆情绪很不稳定，经常偷偷哭泣，整个人精神状态很差，家人很担心。想到了梁婆婆很喜欢护理站的护士，就把情况告诉了护理站，他们马上就派了护士上门，对梁婆婆进行心理疏导，同时嘱咐家属多给予婆婆陪伴和关心，家属非常感激。周伯伯出院后需要在家做康复锻炼，护理站也及时给予远程的康复指导，周伯伯康复的很好，可以慢慢走几步了。
元宵节的晚上，每家都在庆祝团圆的日子，不幸的是周伯伯突然由于血管破裂大出血去世了，又给了梁婆婆一次重创，每天以泪洗面，护理站的工作人员知道后又派了护理员和护士上门，检查了婆婆的身体情况，对其进行心理疏导，比之前来的次数更多了，待的时间也更长了。现在梁婆婆已经完全从阴霾中走出来，总是称赞护理站的梁姑娘，每次来都能把婆婆逗得哈哈笑。
目前梁婆婆享受高照险待遇已经有5个月了，待遇金额合计3000多元。家属很感激护理站的工作人员，感谢他们对婆婆的生活照料和医疗护理。通过高照险，让有护理需求的周伯伯和梁婆婆等高龄重度失能老年人得到专业、优质的照护服务，享受党和政府的好政策带来的福音。
案例四：
家住南沙区大岗镇的陈焕婆婆，与女儿同住在3楼，曾左侧股骨粗隆间粉碎性骨折，患有高血压，自从阿婆出院后经常左患肢疼痛、乏力，导致经常闷闷不乐，也不愿意与家属过多沟通。
10月初，陈婆婆女儿通过街道朋友介绍，听说了广州市高龄重度失能老年人照护商业保险后，联系了冯建嫦护理站，并于10月17日成功申请了服务。从此，冯建嫦护理站每月上门协助陈婆婆肢体被动活动训练、关节松动、康复理疗、修剪头发、测量血压等，并经常开导及鼓励长者。经过冯建嫦护理站工作人员7个月细心、专业的服务，陈婆婆表示她的腿部疼痛减轻了，家属反映长者话多了，性格也开朗了，人也自信了。
陈婆婆女儿反映，母亲所有的饮食起居，吃喝拉撒睡，统统由她照顾，有时候还是感觉很累的。自从申请了高照险，冯建嫦护理站工作人员上门之后，减轻了家属很多的负担，费用由政府报销大部分。家有一老，如有一宝！老人家整整98岁了，在此感谢政府出台的高照险好政策，每个月可以免费享受500元的服务，已经连续7个月，共计3500元了。陈婆婆常挂在嘴边的一句话，感谢政府，感谢护理机构的工作人员。
