6月15日，我市政府办公室出台《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（办〔〕41号，以下简称《实施方案》）。现根据要求，就《实施方案》有关政策解读如下：
一、《实施方案》制定的背景依据
安徽省人民政府在《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》中明确提出，要“推进城镇居民医保和新农合制度整合”，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。今年5月下旬，经省政府常务会研究后，省政府办公厅下发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》，要求各地市要根据方案要求，开展模拟测算，以市为单位制定切实可行的本市实施方案，建立统一的城乡居民医疗保障待遇政策体系，并于6月15日前报省医保局备案，7月1日起开始施行。市政府也多次指示我局认真抓好落实工作。为认真贯彻省政府文件精神，进一步做好城乡居民医疗保障待遇整合工作，根据市政府指示精神，我局在认真分析面临的形势和任务、积极开展调查研究、广泛征求意见的基础上，结合我市实际起草《实施方案》。
在《实施方案》制定过程中，我们先后征求市法制办等多个部门意见，多次召开全市各县区医保局及市社保中心会议研究，同时在市政府网站上公布、公开向社会征求意见，多种方式共收到意见建议25条，采纳其中16条。实施方案初步拟定后，我局专门向省医保局相关处室进行汇报，省医保局对我市实施方案予以肯定，未提出修改意见。
二、《实施方案》主要内容
《实施方案》以《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》为蓝本，以《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》、《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（铜政办〔〕22号）、《铜陵市城乡居民及城镇职工大病医疗保险暂行办法》（铜政办〔〕41号）、《关于印发枞阳县新型农村合作医疗补偿实施方案的通知》（枞医保发〔〕6号）和《关于印发枞阳县新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案的通知》（枞医保发〔〕7号）等文件为依据制定。主要对我市原城乡居民医疗保险和原新农合并轨后的保障待遇进行统一，从门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险等方面着手对报销标准进行明确，同时结合我市实际，对省方案标准进行了合理的调整，《实施方案》主要内容为：
（一）整合门诊费用报销待遇
《实施方案》设立三种门诊待遇保障，分别为普通门诊、常见慢性病门诊和特殊慢性病门诊。城乡居民参保人员在基层医疗机构就诊时，每年可享受最高不超过50元的普通门诊费用报销待遇；当参保人员患有常见慢性病时，在各病种最高限额内可按一定比例报销门诊医疗费用；当参保人员患有特殊慢性病时，门诊费用可比照住院政策予以报销。
（二）整合住院费用报销待遇
《实施方案》设立三种住院待遇保障，分别为普通住院、分娩住院和意外伤害住院。城乡居民参保人员在医疗机构住院治疗时，普通住院费用在最高限额内（25万元）可根据医院等级按一定比例进行报销；参保人员因生育分娩住院时，可按顺产800元、剖宫产1200元的标准予以补助；当受意外伤害、明确无他方责任时住院医药费用按普通住院待遇报销。
（三）整合大病费用报销待遇
《实施方案》对我市原城乡居民医疗保险和新农合的两种大病保险进行整合，一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线（个人自付合规费用超过2万元）的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，报销最高限额省内医疗费用30万元，省外医疗费用20万元，既含省内费用、又含省外费用的，执行省内医疗机构大病保险封顶线。
（四）合计
在全市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇统一后，测算全市基金将增加支出1175万元，占基金收入的1.3%，在实现统一全市医保待遇目标的同时，没有过多增加基金支付的压力，保证了政策的平稳过渡。
三、《实施方案》施行前后的政策比较
《实施方案》草拟过程中，我局坚持有序衔接、平稳过渡的原则，在保障基本的同时，注重提升城乡居民的医疗保障质量，形成我市城乡居民基本医疗保险的三个特色：
（一）慢性病保障范围不断扩大
政策调整后，我市城乡居民基本医疗保险常见慢性病在全部吸收省方案病种、最大限度地保留市、县病种的情况下，共设置铜陵市常见慢性病病种38种，高于原先的29种，也高于省方案的30种，更大程度地保障了我市参保人员享受常见慢性病门诊报销待遇。
（二）总体保障水平适度提高
在待遇政策整合后，我市参保人员在多个方面可以享受比之前更好的保障待遇，具体体现在“六个提高”：
一是提高原铜陵市城乡居民基本医疗保险和大病保险住院报销待遇。政策整合后，我市原城乡居民两项保险的报销比例均有较大幅度的上升。二是提高原新农合常见慢性病报销待遇。政策整合后，通过取消起付线、扩大病种等待遇措施，原新农合保障居民将享受更好地常见慢性病报销待遇。三是提高原新农合特殊慢性病报销待遇。政策整合后，原新农合保障居民将享受到更广范围的特殊慢性病报销待遇。四是提高原新农合分娩住院报销待遇。原新农合参保人员在分娩住院时，不论顺产或剖腹产都只能享受800元的定额补助，但在实际生产时剖腹产明显要比顺产花费更高。政策整合后，我局将剖腹产定额补助标准提高到1200元。五是提高原新农合意外伤害住院报销待遇。原新农合参保人员在发生无责任人的意外伤害住院时，只能按市内55%、市外45%的比例报销医疗费用。在待遇整合后，我局将政策调整为按住院待遇报销，直接提高报销待遇15-35个百分点。六是提高原新农合大病保险报销待遇。待遇与之前相比也有较大提高，将有效减轻大病患者的家庭负担。
（三）政策进一步向县域医院和基层倾斜
在省方案基础上，我局根据医疗保障保基本的要求，适当提高基层医疗机构住院报销比例（高于省方案5个百分点），引导群众养成良好的就医习惯；同时为支持我市医疗改革，对县级二级医院也比市域内普通二级医院提高5个百分点的报销比例，为群众提供了更合理的保障待遇，也为基层和县域医疗卫生事业的改革发展提供了良好的发展空间。
11月18日
【市医保局】《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》政策解读
