山西省人力资源和社会保障厅关于印发《基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》的通知 时间： -11-02
山西省人力资源和社会保障厅
关于印发《基本医疗保险定点医疗机构
分级管理实施办法》的通知
晋人社厅发〔〕166号
各市人力资源和社会保障（劳动保障）局：
根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发[]9号）精神，结合我省实际，省人力资源和社会保障厅制定了《基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
山西省人力资源和社会保障厅
二〇一〇年十月二十二日
基本医疗保险定点
医疗机构分级管理实施办法
为了更好地规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为、抑制医疗费用过快增长、合理使用基本医疗保险基金，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发[]9号）精神，现就我省实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理制定本实施办法。
一、工作目标
通过对定点医疗机构实行分级管理，逐步建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。
二、评价对象、内容和标准
（一）评价对象。凡经人力资源和社会保障行政部门资格认定，与医疗保险经办机构签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议，并已经开展医疗保险门诊和住院医疗服务的二级以上定点医疗机构均纳入评价范围。未开展住院医疗服务和一级及以下（含社区卫生服务机构）的定点医疗机构暂不参加评定，有条件的市可积极探索其分级管理办法。
（二）评价内容。定点医疗机构分级管理是指对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规、执行医疗服务协议等情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等七个方面。按不同类别和级别分别确定评价内容和指标进行评定，根据评定结果，将定点医疗机构分为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。
（二）评价标准。为使评定结果科学、合理、规范，根据定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的原则，按卫生部门确定的定点医疗机构级别（三级、二级）和类别（综合医院和专科医院），分别确定评价内容和指标，按照统一的内容、标准和程序进行。
1、《山西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》（以下简称《评定标准》）由省厅统一制定，评定标准取1000分值量化。
2、根据《评定标准》评定的结果，AAA级定点医疗机构的评分不能少于900分、AA级不少于800分、A级不少于700分、700分以下者为无级别。
3、定点医疗机构分级评定工作坚持公开、公平、公正的原则，定点医疗机构评价分级从A级起步，A级每年评定一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定，本方案实施初期，医疗保险服务协议履行情况年度考核，连续两年在优秀以上的定点医疗机构可直接申请AA级、连续四年在优秀以上的可直接申请AAA级定点医疗机构的评定，已开展分级管理的地区可直接启动AA级评定工作；连续两次评为AA级，可参加AAA级评定。起步阶段AAA级、AA级、A级定点医疗机构评定数量原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。AA级和AAA级定点医疗机构的有效期为2年，到期可申请原级别或上一级别的评定。
三、评定程序
定点医疗机构分级评定分为审核、评定、公示、备案、公布等工作环节。
（一）审核。定点医疗机构可在每年9月下旬，向统筹地区市级医疗保险经办机构提出评级申请，提交申请书、自评报告等相关材料。
对申请AA级、AAA级的定点医疗机构，由市医疗保险经办机构对申报的相关材料进行审核，经市级人力资源和社会保障部门研究通过后，于每年3月初按规定程序向省医疗保险经办机构推荐。
（二）评定。A级定点医疗机构的评定，由市医疗保险经办机构会同医疗保险处（科）、相关部门和有关专家组织实施，对申请A级的定点医疗机构按照《评定标准》进行评定，根据评定结果、年度考核和年检情况，经评审小组研究确定。评定与年度考核和年检工作同步进行，于次年2月底前完成本年度的评定工作，并将评定结果分别报省人力资源和社会保障厅与省医疗保险经办机构备案。AA级、AAA级定点医疗机构的评定，由省医疗保险经办机构会同医疗保险处、相关部门和有关专家组织实施，对各市推荐的定点医疗机构进行评定（AA级也可由省评定小组委托各市进行评定）。
对省直与市共同的定点医疗机构，由省医疗保险经办机构牵头会同市医疗保险经办机构共同组织评定。市与区共同的定点医疗机构，在市级统筹前应共同组织评定。
（三）公示。每年6月初，省医疗保险经办机构将上年度全省定点医疗机构分级评定结果分别在省级媒体、省人力资源和社会保障厅网站、省医疗保险管理服务中心网站上公示。对评定结果异议较大的应进行复审。
（四）公布。每年6月中旬，省医疗保险经办机构以媒体、网上等多种形式向社会公布评定结果，并颁发AA级和AAA级等级证书和标牌。A级等级证书和标牌由市级医疗保险经办机构颁发。
（五）备案。每年6月底前，省医疗保险经办机构将上年度全省定点医疗机构分级评定结果上报人力资源和社会保障部社保中心备案。
四、激励与退出机制
医疗保险经办机构对获得不同等级的医疗机构，实施动态分级管理。对评定为A级以上的定点医疗机构可采取以下相应的激励措施。
（一）对AAA级定点医疗机构
1、以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；
2、本地区参保人员在该定点医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制；
3、对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗保险范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批；
4、缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；
5、医疗保险费用结算时不留预留保证金；
6、可优先作为国内、省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
7、通过国家级核心期刊宣传其医疗保险管理经验；
8、可优先作为门诊慢性病、特殊病种的定点医疗机构；
9、争取财政专项资金予以表彰奖励。
10、适当提高总额预付资金分配标准。
11、在不定期检查中未发现问题的，可不经考核直接评为优秀。
（二）对AA级定点医疗机构
1、可以享受AAA级优惠政策中的第1、3、8、9条款规定。
2、可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
3、全额支付预留保证金。
（三）对A级定点医疗机构
1、可以享受AAA级优惠措施中的第3、8、9条款规定；
2、根据年度考核结果按一定比例返还预留保证金；
3、可作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构。
（四）对无级别的定点医疗机构
要加大监督检查力度，督促其完善各项规章制度、管理措施，加强管理提高服务质量。强化监督机制，创新稽核手段，对其实行定期和不定期的检查，可采取季度审核、专项稽核相结合的方法，对参保人员发生的医疗费用进行核查，指出问题、纠正错误、加大处罚力度、规范收费行为，努力做到合理检查、合理用药、合理治疗，提高定点医疗机构的诚信力，增强其评级争先的积极性。
（五）建立定点医疗机构分级评定退出机制
对已获得等级的定点医疗机构，由当地医疗保险经办机构进行跟踪监管，上级经办机构不定期抽查和监督。凡违反有关法律、法规或履行协议状况不好，服务质量明显下降的；符合《评定标准》中一票否决制降级标准的，经原评定机构核实后，立即取消或降低原评定级别，同时更换或收回等级标牌和证书，并予以公布。
如有下列情况之一，取消已评定的等级，并不得参加下一轮分级评定。情节特别严重的，可中止医疗服务协议，直至取消定点医疗机构资格。
1、因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的；
2、协议履行过程中违反诚实信用原则的；
3、考核评定中存在弄虚作假等行为的；
4、存在严重违法、违规行为，受到相关部门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成恶劣影响的。
（六）建立定点医疗机构信息通报制度
各级医疗保险经办机构定期向参保人员、新闻媒体发布获得等级的定点医疗机构的医疗服务提供、医疗费用支出等医疗保险管理情况，接受社会监督。
五、其它要求
（一）参加评定人员未按规定权限和程序评定完毕，不得擅自公布或泄露定点医疗机构评定情况。在评定工作中徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构分级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法给予行政处分。
（二）分级标牌和证书由省人力资源和社会保障厅统一制作。
本实施办法从度开始执行。各市在实施过程中出现的新情况、新问题请及时报告省医保中心。
文章来源: 山西省人民政府责任编辑: 大力
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