《医疗保障制度改革》（2）：统筹医保基金和公卫资金使用对医院绩效的影响和冲击
誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方
中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），充分反映了党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度基础，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，下一步着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，对全面建立中国特色医疗保障制度作出决策部署，必将加速和推动新时代医改步伐，探析对医院带来重大的影响和冲击。
（二）统筹医保基金和公卫资金使用对的影响和冲击
《意见》提出：完善重大疫情医疗救治费用保障机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
1、基本公共卫生经费
依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，继续实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等12类项目。起将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等内容纳入基本公共卫生服务。人均基本公共卫生服务经费补助标准为69元。
在实际工作中，由于基本公卫卫生工作面广事多，大量的人力物力和精力，投入到建立个人健康档案及家庭医生签约，等各项填表登记工作中去，才能应付每年的国家基本公共卫生服务考核检查。
由于基层医疗机构建设中，过分强调公共卫生工作，医疗服务建设受制于各方面的影响，导致医疗服务能力提升较慢甚至下降，推行基本药物制度，导致基层缺药，能诊治的疾病受诊疗范围限制，以及医生人才奇缺，医疗服务能力的不足，或者工作的形式主义，导致人们对基层医疗机构的信任度危机，不能诊治导致向上转诊，加之大医院的虹吸效应，导致就诊患者流失严重。
2、 基层医疗机构医保基金支付
由于一些地方基层医疗机构“重卫轻医”，收支两条管理，政府保障了医生的基本工资待遇，由于绩效工资改革滞后，导致看病承担风险意愿的下降。
强基层推进分级诊疗制度，三级医疗服务网的网底基层医疗机构出现难点，特别是医保基金支付，对基层医疗机构均次费用较低，支付总额有限，更加速了基层医疗机构医疗服务能力下降。
基层医疗服务能力的下降，对医保基金带来重大的影响和冲击，本来可以诊疗的患者，由于受医保总额及次均费用的考核限制，逐级转诊，外转患者愈多，医保支付费用越多，反过来进一步挤压区域内基层医疗机构医保支付，导致“恶性循环”。
3、 健保合一是大趋势
公共卫生建设的目的，是预防为主让人们少生病，目前医保支付结算主要针对的是医疗，医保要想少支付，就需要关口前移，加大少生病的激励力度，因此，围绕人们健康为中心，整合公卫经费与医保支付结算，探索人次付费的医疗支付制度改革，健保合一是大趋势，但是需要突破几个瓶颈。
（1） 放开基层医疗机构用药限制
基层医疗机构要搞活，首先需要放开用药限制，让在大医院诊疗以后的患者，发挥基层医疗机构便捷性和可及性优势，不但有基本用药，还可以有非基本用药。
（2） 支持基层医疗机构开展适宜诊疗技术
基层医疗机构，由于受诊疗范围限制，导致很难吸引和留住优秀的医生，应该放诊疗范围限制，也可以吸引更多的上级医院的医生，到基层支持工作有平台。
（3） 健保一卡通
把公共卫生经费与基层医保基金整合，设立健保基金，设置健保一卡通，为区域内居民购买健保服务，提高资金使用效率。
（4） 制定考核办法
健保基金支付结算，按照人头预付费，增加患者接受公卫服务、医疗服务确认环节，强化预防坐实公共卫生服务。设定考核指标体系，激活基层医疗机构活力。
（5） 基层医疗机构内部绩效考核配套
强基层推动分级诊疗，通过健保资源整合，基层医疗机构发展迎来利好，基层医疗机构内部绩效改革，需要 “公卫与医疗”并重，绩效需要调整大变革。
总之，统筹医保基金和公卫资金使用，激活基层医疗机构活力，随着基层医疗服务能力的提升，加之医保的支付引导，患者就医流向会出现回流，对各级医院都会带来冲击，医院需要从院内虹吸，要走向医联体、医共体院外虹吸，医院绩效指挥棒的作用更加发力。
