（一）社区居家养老的概念界定
居家养老起源于西方发达国家对老年群体的“社区照顾”，主要方式是依托社区为老年人提供预防性、补救性和发展性的养老服务[④]。社区居家养老与家庭养老、社区养老有所区别，这里“家”不仅限于建立在家庭经济基础上的家庭养老，而是以“家”作为养老的载体，社区居家养老服务集中了社区正规服务、社区志愿者及社会支持网络等多方力量，为老年人提供所需支持和帮助，让他们可以在熟悉的居住环境中维持日常生活，避免机构养老导致的远离家庭或熟悉生活圈。社区居家养老包含两点：一是指老年人居住地点在家里；二是强调养老服务的社区参与[⑤]。因此，社区居家养老是老年人即可享受亲人照料和情感精神慰藉，又能得到社区有偿或无偿服务的一种现代养老模式。社区居家养老方式的推行，迫切需要通过社区养老服务来补充家庭养老中生活照料和精神慰藉缺失的部分。
（二）医养结合的发展概括
医养结合的产生和发展，与中国日益加深的老龄化问题和老年医疗健康需求问题紧密相关，医养结合是解决养老和医疗相分离状态、满足老年人健康需求的发展路径。国家“十三五”规划纲要首次提出“健康中国”，其意味着“大健康”概念上升至国家战略层面。习近平总书记强调“没有全民健康，就没有全面小康”，“两康理论”是基于人民日益增长的健康需求与全面建设小康社会所提出的指导思想，是新时期推动医养结合事业的理论基础[⑥]。医养结合的服务模式有：以机构融合为依托的民办公助医养结合模式、以社区嵌入为支撑的医疗养老融合发展联合体模式及以居家服务为基础的医养结合智能化模式[⑦]。医养结合模式是指将养老服务与医疗护理相结合，为老年人提供日常生活照料、基本护理服务、精神慰藉和社会参与等养老服务，以及预防、治疗、保健、护理、康复和临终关怀等的医疗护理服务[⑧]。以社区居家服务为基础的医养结合是以社区为平台，通过医疗机构的合作，整合社区养老资源，对社区中身体状况不佳、医疗护理需求较大的老年人提供各方面照护。
二、社区居家养老背景下医疗服务需求分析
根据中国城乡老年人生活状况调查报告（）显示，老年人更倾向于选择基层医疗机构就医；随着年龄增长老年人慢性病患病几率也会增高，相应的社区照护服务需求也会增加；目前社区老年医疗服务项目呈现多层次、多元化发展趋势。
（一）城乡老年人就医行为与健康状况
1.老年人就医倾向于选择基层医疗机构。老年人选择卫生站/室就医的比例为27.47%，在社区卫生服务中心或乡镇/街道卫生院就医的为25.00%[⑨]，可见，老年人更愿意选择基层医疗机构就医。
2.老年人就医遇到问题以收费高、等候长和手续繁居多。从调查来看（见表1），老年人在就医过程中遇到诸多问题，其中，医疗收费太高（44.69%）、排队时间久（32.48%）、手续办理繁琐(25.62%)[⑩]三类问题最为普遍，另外服务态度不好、无障碍设施不健全和不能及时入院等也是老年人就医遇到的困扰问题。
3.城乡老年人自评健康状况比较分析。调查显示（见图1），老年人自评健康状况较好，有37.97%的老年人自评健康状况非常好或比较好。从城乡比较看，城市比农村老年人自评健康状况更好；从性别比较看，男性老年人自评健康状况好于女性；另外，文化程度高的老年人自评健康状况更为乐观；有配偶、离婚的老年人自评健康状况好于丧偶、从未结婚的老年人；而年龄越大、单独居住的老年人自评健康状况则相对较差[11]。
4.城乡老年人患病状况分析。80岁及以上老年人慢性病患病比例为85.28%，其中骨关节病、高血压、心脑血管疾病等慢性病在老年群体中发病率较高；老年人在视力、听力和牙齿方面较多存在生活障碍；老年人两周患病率为17.53%，就诊率为78.81%[12]。
（二）中国老年人社区照料护理服务需求状况
在生命衰老过程中人的服务需求有所不同，其中照料护理服务是老龄服务的最重要的方面，随着老年期的连续过程中老人还会有心理、生理、文化、功能等方面的衍生需求。
1.社区老年人照护需求持续上升。，我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比上升了1.6%，老年人照护服务需求持续上升。其中，从城乡比较看，农村和城市老年人需要照护服务比例分别为16.5%和14.2%，农村老年人对照护服务的需求更为迫切；从年龄分层看，79岁及以下和80岁及以上老年人需要照护服务的比例分别为11.2%和41.0%，可见高龄老年人的照护需求明显高于低龄老年人；特别对于失能老年人的照护需求最为突出，城乡居家失能老年人中有照护需求的占92%，远高于生活自理老年人11.9%的比例，而且失能程度越高，照护需求越高，失能老年人大多数依然希望在家中接受照护服务[13]（见图2）。
3.社区老年人医疗服务项目多元。社区提供医疗康复类服务有以下形式：健康讲座服务占37.5%，上门看病服务占35.0%，心理咨询服务占15.5%，康复服务占12.3%，上门护理服务占7.0%，陪同看病服务占5.6%，家庭病床服务占4.5%，康复辅具租赁/出售服务占3.9%[15]，可见随着国家推动发展老年产业和服务业的一系列举措初见成效，社区老年医疗服务项目呈现多层次、多元化发展趋势。
三、国内外医养结合模式下开展社区居家养老服务的政策和经验优势
，我国首次将医养结合纳入养老服务业发展的重要任务之一，近年来各地在推行医养结合方面取得显著成果，但是由于医养结合模式在我国实施历程较短，目前整体上仍处于探索阶段。一些发达国家早在20世纪起始开展养老服务和医疗服务的一体化实践，对于我国在社区居家养老服务中融入医养结合模式具有借鉴意义。
（一）医养结合相关政策分析
目前，医养结合政策体系顶层设计基本完成，国家政府提出规范引导、设立试点等多项政策举措，不断完善医养结合政策体系建设（见表2）。北京、山东、河南出台医养结合基本服务规范，以山东发布的《医疗养老结合基本服务规范》（DB37/T 2721-）为示范，在国内首个提出了养老服务业的“医养结合”标准；北京、山西、河北等24个省份已开展医养结合试点工作；从各地实施情况来看，全国除西藏外已有30个省份提出将养老机构纳入医保定点结算的有关政策，以上海市建设成果突出，北京、福建、天津、山东等地也取得实质性进展；在传统中医药与养老结合方面，北京、陕西已发布专项政策文件支持服务开展[16]。
（二）医养结合模式下社区居家养老服务的国际经验
国外医养结合研究较为深入，实施了很多特色的医养结合项目及相关制度模式，在全方位制度保障、多元化参与主体及差异化服务项目等方面有很多可借鉴经验。
1.美国PACE( program of all inclusive care for the elderly, PCE)计划。该项目是建立在医疗保险制度基础上，服务对象为失能、半失能老年人以及55岁以上需要医疗服务、护理服务等的老年人群；主要项目包括急病转诊、医疗护理、住院治疗等服务，旨在为有医疗照护需求的老年人提供全方位养老服务。
2.英国医疗照护服务体系[18]。该体系由国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)和地方政府社会服务体系(Social Service Department, SSD)合作构成。NHS主要提供初级医疗、专业医疗、居家护理等医疗服务；SSD则承担如日间照料、家务协助、送餐服务等养老资源配置、管理与供给各类社会福利。
3.日本长期介护保险。日本为应对国内严重的老龄化问题，于2000年4月正式实施介护保险制度，介护保障服务于65岁以上老年人，或40岁以上且患脑血管病、老年痴呆等15种疾病的人群，主要为身体衰退老年人提供介护服务，以保障其生活质量，介护服务包括在宅服务和设施服务两类[19]。
4.荷兰护理医师主导模式[20]。荷兰的护理医师团队和营养师、心理治疗师、物理治疗师等组成老年护理专业团队，共建老年医疗服务保障体系。护理师具有老年医疗护理方面独立的专业权威，其职能介于住院医生和家庭医生之间，同时也承担着医疗护理风险。
四、医养结合型社区居家养老服务体系构建思路
医养结合从整体上是为了统筹养老和医疗两个民生工程，基于中国社区的实际需求，解决养老与医疗同时存在的难题，有效整合养老服务与医疗资源，提高社区老年人的生活质量。从本质而言，将医养结合融入社区居家养老服务体系中所解决的主要问题是养老问题，其所涵盖的职能应包括健康管理、疾病治疗、康复护理、生活照护及精神慰藉等综合性服务[21]，医养结合型社区居家养老服务应兼具社区属性和人文属性的双重功能
（一）完善服务设施建设，丰富服务项目类别
医养结合型社区应将老年人独立生活、辅助生活、医疗护理生活整合在一个生活区域内，为老年人提供自理、介助、介护一体化的综合照护设施和服务，使老年人即便健康状况和自理能力发生变化，依旧能够在熟悉的生活社区中维持正常生活，并获得所需医疗照护服务。同时针对老年人差异化的服务需求分类设置服务项目，以满足自理、半失能、失能老年人的多样化照护需求，实现小病在社区、大病到医院、康复回社区[25]。
（二）健全医疗照护服务规范标准，创新医养融合配套制度
医养结合融入社区居家养老领域的有关规范化、标准化方面的政策文件尚未出台，应深入探讨涵盖法律、政策、设施，及执行标准和具体细则的规范性制度文件。在具体操作层面，医保报销和费用支付等问题是医养结合进一步发展的阻碍因素，需要联合卫生、民政、社保等部门统筹协调，出台关于护理费用进医保等具体配套制度，鼓励公办、民营等社会多元主体参与到医养结合型居家服务体系中，通过长期医疗照护、社区照顾、社区活动等各项服务充分发挥医疗照护与养老服务的功能。
（三）创建社区“互联网+健康医疗”，提供线上线下综合服务
推进社区“互联网＋健康医疗”发展，以互联网为载体的信息技术在养老服务中的应用。加强医养结合服务体系智能化建设，为居家养老的老年人提供线上医疗服务。通过实时监护与求助系统，随时更新居家老人的健康档案信息，并观测居家老人的身体健康状况，对常见疾病能实时监测，对突发疾病能实施紧急救援和转诊服务。组织医疗卫生机构开展面向社区居家养老的远程视频诊疗服务，探索可持续运营的业务模式和商业模式，促进智慧健康养老事业发展。
