11月4日，在北京大学医学人文研究院召开的第一次叙事医学座谈会对国内叙事医学的发展起到了重要的推动作用，而您是那次座谈会的发起者。我记得您当时对叙事医学的定义提出了一点疑问。这个定义说，“叙事医学是由具有叙事能力的医生所实践的医学；而叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”。您觉得它好像并没有说明白这些能力到底是什么，这些能力是怎样运用到实践中去的？
答
韩启德：
我又认真读了一遍卡伦（Rita Charon）的《叙事医学：尊重疾病的故事》一书，总体上，我对她在该书中对叙事医学下的定义是认同的。第一，叙事医学并不是医学中的一门学科，而是整个医学应有的内涵和通用方法。第二，这个定义首先强调了人，“是由具有叙事能力的医生所实践的医学”，它把医生和病人，即人的因素看得很重要。第三，它把“叙事能力”中的能力概括为“认识、吸收、解释”疾病的能力，这既符合叙事学原理，又充分结合了临床医学实践，符合医学特点。
但是我认为，定义不够理想的地方是定义的“温度”不够。我觉得这与叙事医学的形成过程有关，因为它源于为医学人文落地过程中所提供的一种手段，所以特别强调了叙事能力。其实叙事医学要做好，靠的不仅仅是一种能力。比如卡伦在“能力”的概念里面讲到了被故事所感动的能力，但被感动是一种能力吗？我认为这点是不那么确切的。
我们回过头来看一下叙事医学这个定义的结构和内容。分号之前的半句说，叙事医学是由具有叙事能力的医生所实践的医学，分号后半句解释了什么是叙事能力。这个定义只强调了能力，有叙事能力的医生就可以实践叙事医学，但如果缺乏情感呢？虽然在能力的解释中包含了“被感动”的能力，但我总觉得“被感动”不太应该包含在“能力”里面，而是一种素养，我觉得这里是不是还有一个翻译的问题。
您看是不是可以这么改？前半句是，“叙事医学是由具有叙事素养的医护人员，遵循叙事规律践行的医学”。下面呢，用分号隔开，来解释什么是叙事素养：“而叙事素养是指认识、吸收、解释疾病故事的能力以及易受疾病故事感动的同理心。”最后采用“同理心”这个词似乎还不够确切，因为能被疾病故事感动似乎还不仅仅是同理心，需要继续斟酌。
问
郭莉萍：
我觉得定义经您修正后更准确了。我反复读了卡伦的书以后，觉得其实叙事医学是医生、护士、社会工作者要共同践行的医学。
答
韩启德：
是的，这些群体都非常重要，以往我们常常对护士的作用重视不够。叙事医学强调了医学的叙事本性。其实从来没有人说过一个好的医生不需要有叙事能力，而且从日常医疗实践来看，医生好还是不好往往取决于叙事能力的强弱。我们现在提出叙事医学，是为了使大家更自觉地去增强叙事能力。
现在我们也有很多医务人员在积极写作行医和医患故事，但不少作者在叙述时，多共性，少个性；多顺时叙述，少结构编排；多白话，少隐喻；多单一方面叙事，少内在各要素的关联考察。是因为我们没有真正把自己融入故事，把故事的方方面面再现于自己的头脑，然后重新归属编排，形成情节，最后成为具有合理结构的文本。实际上，医生看病和护士照护病人是一定要通过叙事的，只是自觉或者不自觉、叙事能力强不强的问题。
一个概念的定义很重要，需要大家来共同讨论。很多人可能还不太知道什么是叙事和叙事医学，包括我自己，一开始听到叙事医学，直觉很重要，但真正的理解很少。最近又认真读了一遍卡伦的书，还看了些其他有关书籍和材料，联系实际，稍微有了一点点体会，但离真正理解，特别是能应用，还差得很远。
“面对每个病人特有的故事，能够理解、沟通，能够与医疗手段融合，是一件非常不容易的事情。叙事医学有一套特殊的原则和方法，需要我们在临床实践中不断学习和体会。”
2
“叙事医学的过程与写小说
有很多相似之处”
叙事医学由医者和患者双方共同叙事来完成。
问
郭莉萍：
请您谈谈叙事医学在临床实践中怎么体现好吗？
答
韩启德：
临床实践的前提是医者和患者的互相了解。医者需要了解患者的病史和诉求，患者需要理解医者做出的诊断和治疗方案。其中最为基础的是医者对病情的了解，而这主要是在患者讲故事和医者听故事的过程中完成的。既然是故事，那就一定是丰富的、多变的、充满个性的。即使是同一种病，在不同人身上也会是完全不同的故事。医学大家吴阶平曾经说过，阑尾炎是外科中常见的、相对最简单的病种，但他遇到的阑尾炎病人没有一个是完全相同的。不仅临床表现不同、病理改变不同，治疗方案也不完全一样，治疗效果也常常不同。其他复杂和严重的疾病，就更是这样了。这里不仅有人体和疾病复杂性的原因，还与不同人的心理素质、经济条件、社会地位、家庭关系等方面的差别有关。我们需要了解病人完整的、细致的、独特的故事，然后解开隐喻的部分，从中梳理出合理的结构，分析得到关键的决定故事走向的节点，那就是叙事能力。
这里，尤其重要的是要关注病人的内心活动。卡伦在书的中文版前言中，开头第一句话就是“医学是一种回应他人痛苦的努力”，她认为叙事医学的诞生就是为了保证医者在任何语言环境和任何地点都能全面地认识患者并尊重他们的悲痛。疾病带来的痛苦主要是疼痛和悲情，都是心理上的主观感觉。可能有的病人看好了病，心理上仍然感觉痛苦；有的病虽然看不好，但在恐惧、恐慌慢慢被解除后，反倒不那么痛苦了。所以叙事医学是与医学人文紧紧连在一起的。
医生面对的是一个个的人，而绝不是教科书上学到的一个个病。面对每个病人特有的故事，能够理解、沟通，能够与医疗手段融合，是一件非常不容易的事情。叙事医学有一套特殊的原则和方法，需要我们在临床实践中不断学习和体会。我的初步体会是，首先要耐心倾听病人的故事，解开病人叙述中隐喻的内容，通过书写平行病历把所有这些再现到自己的脑子里，形成病人故事的情节，最后回归到自己和病人的关系，一种完全的伙伴关系。这里我想特别强调一下倾听这个环节，因为这是叙事的开端，而我们现在做得非常不够。卡伦提倡“自由地倾诉、专业地倾听”，我认为非常精辟。所以患者的叙事与医者的叙事是有区别的，叙事医学强调医者的叙事。
上述叙事医学的过程显然与文学创作，特别是与写小说有很多相似之处。就拿想象力来说，九三学社曾经组织过一个文学沙龙，请王安忆和梁晓声来讲怎么写小说。梁晓声举了一个例子，村里一家的丈夫开着皮卡进城送货，街上撞倒了一个妇人，慌忙逃回家中，却没见到妻子，邻居说出去了。他让大家设想有哪些可能。有人说可能撞倒的就是他妻子；有人说他妻子听说城里有皮卡撞倒人，怕是她丈夫的车，着急赶去；有人说妻子已经被传唤去调查了；有人说可能丈夫外出，妻子去会情人了，等等。大家说完了，没想到梁晓声还能在此之外说出很多种其他的可能，然后接着每个可能又产生出更多的可能。作者就是在这些大量的可能中选择大家最想不到、最有趣但又能反映作者主题思想和情感的内容来组建情节。再来看叙事医学，每个病人的故事各不相同，而病人讲述的每一细节，乃至每一句话背后都蕴含着各种各样的可能，医者必须发挥想象力，想到各种可能性，从中发现线索，寻找到疾病的关键节点和病人思想上的伤痛点。
当然，叙事医学与写小说也有不同的地方。第一，小说的题目是作者自己定的，起点是共情，即由作者确定自己最后希望表达的主题和情感；而叙事医学的题目是由病人出的，起点是由病人的表述和具体病情开始的。第二，小说是作者单方面的叙事，而叙事医学则由医者和患者双方共同叙事来完成的。第三，小说不需要回归，含义由读者各自去体会，最好的小说是把结果留给读者去想象，或者结局的好坏由读者自己去评判；而叙事医学最后是要回归的，需要回归到病人的诊疗，回归到让医患双方站到一起。
问
郭莉萍：
哥伦比亚大学的叙事培训和叙事医学硕士项目包括很多文学作品的细读，借以培养对叙事视角、多重解释的敏感性和叙事伦理决策的能力。您刚才讲到的叙事医学与文学，特别是小说创作的比较，对大家会有很多启发。
答
韩启德：
关于文学阅读，我首先倡导大家多读经典小说。这些经典小说之所以能够留存下来，就是因为它们特别优秀，对人的心灵世界刻画得最深刻、最生动。叙事医学借用文学最重要的地方就是对心灵世界的关怀。在阅读经典小说时，建议大家要了解一点文学的理论，有意识地注意其中的叙事学特征。如果你喜欢看小说，能够被它感动，但不知道为什么被感动，这样你可以成为好的读者，但永远成不了作家。但是我们医护工作者搞叙事医学，不是去当读者，而是要去当作者的。所以在阅读文学作品时，还要去琢磨为什么这个文学作品这么出色？是什么原因、什么地方打动了我们？这样我们就能从文学作品的阅读中提高自己在临床实践中的叙事能力。
3
“我们要通过改革为叙事医学的全面开展奠定合适的制度基础”
叙事方法和技巧可以帮助医者接近和了解患者，但真正发挥作用的前提在于医者仁心。
问
郭莉萍：
您觉得当前我国有条件发展叙事医学吗？
答
韩启德：
我觉得在我们国家开展叙事医学有优势，也有劣势。优势是什么呢？
第一，中国有医乃仁术的传统，从来认为好的医生不仅要有好的技术，更重要的是要有德行，要把解除病人的痛苦放在首位。
第二，中医在传统上就是讲求叙事的。西方传统医学也重视叙事，只是到了现代，医学技术飞快发展，传统医学几近消失，叙事变得不那么重要了。中医跟西方的传统医学相比，第一是发达程度高；第二是没有中断，中西医得到并重发展。中医的诊疗体系本身就具备叙事特征，采用医患一对一诊疗方式，讲究医生的说话艺术，善于取得病人信任。
中医特别重视心理因素，善于因势利导，取得疗效。我在农村当医生时经常遇到中年妇女主诉咽喉部有异物感，现代医学称作“癔球”，属于神经官能症，没有好的治疗办法。我耐心听取她们的不适，探问她们诸如婆媳关系等什么事情上不顺心，承认她们有病，用中医理论详细解释病情，并显示自己能治好她们的信心，在这样的基础上开出疏肝理气的药方，常常非常有效。
第三，跟欧美国家的人比起来，我们开展叙事医学的文化环境更好一些。在西方，忌讳谈论个人私事，即使在医患之间也得小心翼翼。但在中国，这方面的障碍要小得多，见面就可以问“你挣多少钱？”、“你与老婆吵架了吧？”，这样的对话有时反而会让双方感觉更亲热。这使医患之间的沟通方便了不少。
与此同时，当前在我们国家开展叙事医学也有不利的地方，那就是我们的优质医疗资源过分集中在城市大医院，病人都赶到大医院来看病，医生没有时间和精力与病人沟通。而本来基层医疗机构的全科医生和签约家庭医生更有条件开展叙事医学，却缺乏病人的信任和激励机制，基本素质也参差不齐。
我觉得当前的关键是要深入医药卫生体制改革，充分发挥医保的杠杆作用，合理配置医疗资源，把医疗卫生工作的重点放到基层去，切实有效地加强基层医疗卫生机构力量，实现基层全科医生和签约医生首诊制。在这样的条件下，才能为叙事医学的全面开展奠定合适的制度基础。不过，我们也不能等待到那时才着手开展叙事医学，在现在条件下，就应大力提倡。
就拿大医院来说，即使现在每位病人的门诊时间只有10分钟左右，如果注重改善服务态度，加强沟通能力，多一点与病人的同理心，也是可以比现在做得好的。更不要说对住院病人，至少医生与病人在一起的时间完全可以比现在再多一些。前不久我到北医三院脊柱外科去跟过一次刘忠军主任的大查房，我注意到刘忠军主任对好几个病人都问到同一个问题：这个病人对手术的期待是什么？如果期待很高，对是否采用手术治疗就要慎重了。这已经在一定程度上体现出叙事的做法，当然这还是远远不够的。
还有一点，现在医院里的医生分了那么多层级，这样的责任分割和信息分割实际上很不利于叙事医学的实施。像美国等好多国家，在完成住院医师培训，担任主治医师后，就要独立管理病人，不管资历深浅，对自己负责病床的病人都是一管到底。这样主治医师就要管到病人住院的全部过程，包括其后的随访，这为叙事医学创造了好的条件。所以我认为，我们现行职称制度必须改革。
问
郭莉萍：
没错，您说得太对了。今年3月31日《医学与哲学》杂志、《健康报》社、北京宣武医院和我们医学人文研究院一起组织了第二次叙事医学座谈会。会上，特别是慢性病的医生，他们非常重视病人的叙事，因为在医院里跟病人交流的时间很少，一些慢性病的医生就建立了病人的微信群，病人在群里讨论各种问题，医生也回复，这等于把医生跟病人的交流放到了院外，门诊时间之外，医生花很多时间来帮助病人管理疾病。您认为当前我们在推广叙事医学方面还可以怎么做呢？
答
韩启德：
首先可以组织大家来学习和讨论叙事医学究竟是什么。卡伦是叙事医学的创始人，她的《叙事医学：尊重疾病的故事》是一本全面阐释叙事医学的好书，是必读的。不过这本书也有缺点，如果配合读一些非理论性而又在一定程度上体现叙事医学的书，大概会有所帮助。例如阿图·葛文德（Atul Gawande）的《最好的告别》和《医生的修炼》，保罗·卡拉尼什（Paul Kalanithi）的《当呼吸化为空气》。卡拉尼什自己是神经外科医生，但是发现得了肺癌（晚期），从一名精力旺盛、信心满满、出色的神经外科医生，突然变成了肺癌病人，这种角色的转变使他更加理解了疾病和病人。第二，我们可以由医学院和医院做出一些制度性的规定，来推动医护人员和医学生写作平行病历。开始的时候，可以把平行病历的范畴放宽些，要求放低一些，而对出现的范例加以宣传。第三，发挥互联网新媒体作用，下力气建好几个叙事医学公众号，使叙事医学热闹起来。第四，开展专科叙事，如癌症叙事。癌症病人对死亡的恐惧最明显，心理变化最大，故事最多。故事中除了病情演变外，还包括经济压力、家庭负担、社会关系等等，可以从中先总结出一些规律来。第五，组织论坛、研讨会、培训班，在国内组织起一支骨干队伍；办好新创刊的《叙事医学》杂志；在上述工作基础上，创建叙事医学学会。
问
郭莉萍：
刚才您已经提到，对于医学人文，大家都在讲同样的话，呈现空心化、边缘化的趋势。有学者说正因为医学人文空心化、边缘化了，叙事医学才得以发展，您同意这个观点吗？
答
韩启德：
我不同意这样的说法。医学的本性决定了它必须重视叙事，只是在现在的状况下，对叙事医学的需要显得更加迫切了，而不是因为出现医学人文空心化的情况，我们才要推动叙事医学。此外，现代医学技术日新月异的飞速发展和医患关系的紧张，也带来很多新的伦理问题。依照目前采用的原则性伦理体系，医患关系是按照对立性质来假设的，在此基础上要求的知情同意，实际上会加深医患之间的矛盾。知情同意一定要签字，病人如果是在外打工的，自己神志丧失、直系亲属又没在身边，谁来签字？不签字能不能做手术？这里就出了问题。
另外，现在的知情同意规定什么风险都要跟病人讲清楚，各种危险情况随时可能发生，各种有效的措施也都是有风险的，病人不懂医，知道后被吓得要死，还要自己做出是否接受治疗的决定。其实这样的知情同意对病人和家属造成很大的伤害。这是现在医学伦理实践中的一个问题。以前我在农村当医生时没有这样的伦理，病人就全交给你了。当然如果医生不负责任的话，会可能造成对病人的伤害；但更多的情况下，医生对病人感受到的是责任，而病人没有被迫做出决策的痛苦。如果通过叙事医学，让医者和患者从对立关系变回伙伴关系，站在共同的立场上来决策，那就完全不一样了。
今天我们讨论叙事医学，谈了不少技术性和方法学的问题，这些都是必须理解和掌握的，但我觉得最根本的还是医者仁心的问题，这是医学的核心，也是叙事医学的起点和落脚点。我很喜欢冰心老人的一段话，那就是：“爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途点缀得花香弥漫，使得穿花拂叶的行人，踏着荆棘，不觉痛苦；有泪可挥，不觉悲凉”。生病的人都是痛苦的，不仅在肉体上，还包括精神上的恐惧、悲伤、空虚、孤独和无奈。医者要让他们“踏着荆棘，不觉痛苦；有泪可挥，不觉悲凉”，仅靠现代医学技术是做不到的，还需要患者感受到疾病旅程中有医者的真诚相伴。叙事方法和技巧可以帮助医者接近和了解患者，但真正要发挥叙事医学的作用，前提在于医者要有爱心、同情心和责任心。
韩启德
中国科学院院士，第三世界科学院院士，美国医学科学院外籍院士。现任中国科学技术协会名誉主席，北京大学前沿交叉学科研究院院长等。曾任北京大学常务副校长兼研究生院院长、医学部主任，第十、十一届全国人大常委会副委员长，十一届至十三届九三学社中央委员会主席，第十二届全国政协副主席等。
郭莉萍
英语语言文学硕士、科学技术史专业博士、教授，现为北京大学医学人文研究院副院长，应用语言学系主任，获“北京大学十佳教师”称号，曾翻译叙事医学领域的奠基之作《叙事医学：尊重疾病的故事》等著作
（本文首发于《叙事医学》杂志创刊号。在本版刊发时略有删节，题目为编者所加。）
编辑/管仲瑶
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