本共识执笔者：
魏俊吉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）；康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）；江荣才（天津医科大学总医院神经外科）；赵元立（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；胡锦（复旦大学附属华山医院神经外科）；石广志（首都医科大学附属北京天坛医院ICU）；高亮（上海第十人民医院神经外科）；柴文昭（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院ICU）；王宁（首都医科大学宣武医院神经外科）；徐跃峤（首都医科大学宣武医院神经外科）；邱炳辉（南方医科大学南方医院神经外科）；黄齐兵（山东大学齐鲁医院急诊科）；李立宏（空军军医大学附属唐都医院急诊科）；高国一（上海仁济医院神经外科）；林元相（福建医科大学附属第一医院神经外科）；刘劲芳（中南大学附属湘雅医院神经外科）；李敏（空军军医大学附属唐都医院神经外科）；刘丽萍（首都医科大学附属北京天坛医院神经内科）；王芙蓉（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科）；周立新（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科）；方文华（福建医科大学附属第一医院神经外科）；徐珑（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；张丽娜（中南大学附属湘雅医院ICU）；张立平（兰州大学第二附属医院神经外科）；刘磊（解放军总医院神经外科）；杨朝华（四川大学附属华西医院神经外科）；李兵（空军军医大学附属西京医院神经外科）；孙世中（海南省三亚市人民医院神经外科）；王泳（首都医科大学附属北京复兴医院高压氧康复科）；杨琳（首都医科大学附属北京朝阳医院高压氧科）；李东海（南昌大学第一附属医院神经外科）；吴雪海（复旦大学附属华山医院神经外科）；张笑（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）；张波（深圳市人民医院神经外科）；冀蓁（解放军总医院神经外科）；张毅（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）；陈慧娇（天津医科大学总医院神经外科）；张泽立（山东大学齐鲁医院急诊科）；赵卫平（内蒙古自治区人民医院神经外科）；黄立（中南大学附属湘雅医院ICU）
本共识编委会成员：
周定标（解放军总医院神经外科）；周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）；王任直（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）；王硕（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；张建宁（天津医科大学总医院神经外科）；康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）；毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科）；费舟（空军军医大学附属西京医院神经外科）；李新钢（山东大学齐鲁医院神经外科）；冯华（陆军军医大学附属西南医院神经外科）；刘健（贵阳医学院附属医院神经外科）；江基尧（上海仁济医院神经外科）；侯立军（海军军医大学上海长征医院神经外科）；高国栋（空军军医大学附属唐都医院神经外科）；游潮（四川大学附属华西医院神经外科）；漆松涛（南方医科大学南方医院神经外科）；赵世光（哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科）；彭斌（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科）；田恒力（上海市第六人民医院神经外科）；刘佰运（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
六、神经外科重症专科管理
（一）颅内压增高的控制策略
颅内压增高是临床急危重症，脑出血、颅内肿瘤、脑积水、创伤、感染等情况均是直接原因。应尽快采取治疗措施。除消除引起颅内压升高的直接原因外，可采取一些共性的抢救策略降低颅内压。
1．一般处理原则：
抬高头部或者床头抬高30°，保持头颈部的轴线位置，减少颈部过度屈曲或旋转。处理发热，保持正常体温。
2．气道管理：
保持气道通畅，必要时气管插管，维持正常二氧化碳水平，防止缺氧、误吸导致的继发性脑损害。预防呼吸机相关性肺炎的发生；必要时暂时性过度通气。
3．渗透性治疗：
肾功能正常的患者可选用甘露醇、甘油盐水、高渗盐水等制剂，建议渗透性治疗目标值为300~320 mOsm/L；对于老年患者及肾功能容易损伤的患者，治疗目标可为290~300 mOsm/L。渗透性治疗要维持有效循环血量，避免肾脏损伤以及心衰。
4．镇静镇痛：
适当镇静状态可减少代谢需求、非同步通气、静脉淤血以及高血压和心动过速的交感神经反应来降低颅内压，对有气管插管的患者要予以适当的镇痛治疗。在应用镇静镇痛药物的同时应避免低血压。
5．低温治疗：
有关研究提示，低体温可减少脑细胞代谢，降低脑血流量和颅内压，可能会改善患者结局。也有观点建议控制体温于正常水平或轻度低体温（亚低温治疗）。低体温疗法的副作用包括心律失常、寒战、肺部易感染和凝血功能障碍。鉴于治疗性低体温仍存争议，这种治疗应仅限于临床试验或其他方法无效的颅内压增高患者。
6．脑脊液外引流：
当颅内压增高合并脑积水，或者病情需要进行颅内压监测时，可通过脑室外引流来辅助控制，需注意脑脊液外引流量和速度，同时预防感染等并发症。
7．去骨瓣减压手术：
去骨瓣减压能够降低颅内压、改善脑组织氧合。但要综合考虑手术致感染、迟发血肿、硬膜下积液、脑积水等风险。
（二）神经外科重症合并出凝血功能障碍的管理
1．遗传性凝血因子缺乏的管理：Ⅷ因子和Ⅸ因子缺乏症（分别为血友病A和B）是最常见的获得性出血性疾病，占所有血友病患者的80%~85%。对于发生颅内出血的血友病患者，无论是否需接受手术治疗，均应立即给予充分的凝血因子替代治疗。具体补充方案见表1。
表1血友病围手术期替代治疗方案
2．抗凝/抗血小板药物治疗中神经重症患者的管理：（1）抗凝治疗患者的管理：颅内出血或颅脑损伤后，对接受抗凝治疗的患者多需要快速逆转，对于华法林等维生素K拮抗剂（VKA）临床常使用维生素K（初时剂量10 mg）拮抗。紧急情况下，重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）也是临床拮抗的有效方法。如果使用凝血酶原复合物PCC拮抗，推荐剂量为20~30IU/kg，建议术前纠正INR至<1.4。用于逆转普通肝素（UFH）的药物是鱼精蛋白。静脉注射肝素后30 min至1 h，每100 U肝素应当给予0.5 mg硫酸鱼精蛋白，如果超过2 h，应当每100 U肝素给予0.25~0.375mg的硫酸鱼精蛋白。鱼精蛋白也用于逆转低分子量肝素（LMWH）的抗凝作用。建议剂量为过去4 h内每1mgLMWH给予1mg鱼精蛋白，rFⅦa及PCC均可用于逆转LMWH的作用。针对新型抗凝剂直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、直接凝血酶抑制剂达比加群等，遇有脑出血时第一原则是停用，早期可以活性碳胃内吸附，必要时对直接Ⅹa因子抑制剂建议使用PCC（50U/kg）拮抗，对直接凝血酶抑制剂使用特异性拮抗剂（Idarucizumab）进行逆转。（2）抗血小板治疗患者的管理：大多数抗血小板药物是不可逆的，择期术前7~10d必须停止用药，而对口服抗血小板药物的急诊患者建议通过血栓弹力图及其他血小板功能实验室检查明确受抑制程度，对于血小板功能显着受抑制的，应术前输注血小板后再实施手术，术后持续监测必要时继续替代治疗。对于血小板功能未受影响的患者或者简单的手术（如慢性硬膜下血肿钻孔引流术），可以不输注血小板。也可以用0.3μg/kg的醋酸去氨加压素（DDAVP）逆转阿司匹林的效应。恢复抗血小板治疗的时机可参考相关共识建议。
3．急性创伤性出凝血功能障碍：TBI患者常出现凝血指标异常，且对创伤预后有着重大的影响，指导建议如下：（1）出血及凝血功能障碍的初步管理：①抗纤溶药物：建议受伤后3 h内使用氨甲环酸，负荷剂量为1g（给药时间至少10 min），然后再至少8 h时间给药1g。②凝血功能支持：建议患者到达医院时就应立即开展对凝血功能支持的监测和相关措施。③初步凝血复苏：可疑进展出血，建议保持输注FFP与红细胞的比例至少为1∶2或者输注纤维蛋白原和红细胞。（2）进一步目标导向的凝血管理：①目标导向治疗：推荐在标准实验室凝血指标和（或）黏弹性试验的指导下，采用目标导向策略进行复苏措施。②FFP的管理：PT和（或）APTT>正常的1.5倍和（或）提示凝血因子缺乏可使用FFP；对于没有进展出血的患者，避免输注FFP。③浓缩凝血因子的管理：功能性凝血因子缺乏的情况下，推荐使用浓缩凝血因子进行治疗；如果纤维蛋白原水平正常，推荐根据黏弹性中存在的凝血启动延迟的证据给予PCC；建议将FⅩⅢ的监测纳入凝血支持流程中。④补充纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L，推荐使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀进行治疗；建议补充初始纤维蛋白原3~4g。重复剂量根据黏弹性试验和纤维蛋白原水平评估指导下给予。⑤血小板：建议维持血小板计数100×109/L以上；如出现明显血小板减低，应根据需要个体化输注血小板。⑥钙剂：推荐在大量输血期间监测离子钙水平并保持其在正常范围内；建议使用氯化钙纠正低钙血症。⑦rFⅦa：不推荐使用rFⅦa作为一线止血治疗；只有紧急手术需快速纠正凝血功能异常或创伤性凝血病持续存在的情况下才考虑最小有效剂量rFⅦa（20 μg/kg）。 （三）神经外科重症的康复管理1．NICU早期康复的意义：意识障碍、严重认知及肢体功能损害是NICU患者的特点。研究表明，早期康复可以促进NICU患者神经和机体的功能恢复，减少各种并发症，缩短NICU住院时间并降低医疗费用，帮助患者早日回归家庭和社会。 2．NICU早期康复的组织管理：康复团队建议有NICU医生、康复医生、物理治疗师（physical therapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语治疗师（speech therapist，ST）和护士等，NICU医生或康复医生担任组长，PT、OT和护士是康复治疗主要实施者。为了使早期康复能够安全成功地实施，需要建立完善的康复治疗流程和方案、纳入指征、暂停指征以及在整个康复过程中要密切监测各项指标变化及不良事件发生。各成员要分工明确，互相沟通和协作，定期召开小组会议，每天进行评估并设定康复目标。 3．NICU早期康复开始时机：NICU早期康复开始时机目前尚无统一认识。建议根据不同病因采取不同康复开始时间和强度：（1）缺血性脑卒中及脑出血：缺血性脑卒中患者推荐发病后24h开始康复治疗，24~48 h内建议低强度康复。脑出血患者推荐康复开始前应该密切监测出血量和血压的变化，在出血稳定至少24 h后再开始康复治疗，所以早期康复期间要确保血压稳定，尤其是收缩压不超过140 mmHg。（2）动脉瘤性蛛网膜下腔出血：推荐动脉瘤处理后24~48 h就可以开始早期康复。脑室外引流不是早期康复的禁忌证。（3）颅脑损伤：重度TBI患者早期往往需要进行颅内压和神经功能的监测，并有随时进行外科手术干预的可能，所以康复治疗开始时间尚不一致。推荐在神经功能稳定后24 h开始康复治疗。 4．NICU早期康复暂停指征： （1）MAP<70mmHg或>120mmHg； （2）HR<40次/min或>130次/min； （3）RR<5次/min或>40次/min； （4）SaO2<88%； （5）颅内压>25 mmHg； （6）跌倒； （7）神经功能恶化； （8）导管脱落； （9）疼痛。 5．NICU早期评估和康复方案： （1）意识评估和方案： 常用的有昏迷恢复量表（CRS-R）、GCS和全面无反应性量表（FOUR）等，建议由经过专业培训的人员进行反复多次评估以减少行为学量表较高的误诊率。目前缺乏确切有效的促醒治疗方法，药物、高压氧和电刺激是常用的早期促醒方法。 （2）肺康复评估和方案： ①评估方法：临床查体（视、触、叩、听诊）、肺功能（潮气量、肺活量、用力肺活量及每分钟最大通气量等）和肺部影像学（胸部X线和CT）。 ②康复方案：被动肺康复技术（气道清洁、球囊扩张技术、正压通气、胸壁关节松动术、排痰训练、体位引流、物理因子及体位训练等），上述方法主要针对意识障碍患者；主动肺康复训练（气道廓清技术、呼吸肌训练、呼吸模式训练及咳嗽训练等）。 （3）吞咽功能评估和方案： 常用评定方法包括纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）、视频X线透视吞咽检查（VFSS）和饮水试验等。FEES可床旁操作，直接观察到咽喉部软组织损伤、管理分泌物及检查咽喉部感觉功能，所以是吞咽功能评估的首选检查方法。 康复方案： 建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法。 （4）肢体运动康复评估和方案：建议肢体运动康复方案： ①良肢位摆放，减少肌肉痉挛和异常模式的发生； ②被动活动，维持关节活动度预防关节挛缩； ③采取渐进式活动方式：床上（床头抬高30°~80°），坐（床边和床边座椅），床边站和步行训练，推荐每一阶段每天完成2~3次，每次30~60min，直到能够完全耐受，然后可以进入下一阶段。 6．高压氧治疗： 高压氧治疗可增加组织氧含量，减轻脑水肿，降低颅内压。高压氧联合常压氧治疗是相对安全的辅助治疗。临床应用建议如下： （1）颅内无活动性出血、无脑疝、无气胸、无严重肺损伤及脑脊液漏的急性中重度TBI患者，经高度选择、脑内存在明确的代谢失调区的慢性TBI患者。 （2）生命体征稳定的缺血缺氧性脑病应尽早进行高压氧治疗。 （3）出血性卒中急性期不建议高压氧治疗。 待续
