1、请默写社会主义核心价值观？
2、你所在学校是否开展创建“文明校园”活动？
A、是B、否
3、你们班的德育课、少先队活动或共青团活动能否按时上课并保证课时？
A、能 B、偶尔被占用 C、经常被占用D、根本就没开
4、你对学校教师师德师风的评价如何？
A、非常好B、好C、一般D、不知道
5、你们班的体育课、体育大课间能否按时上课并保证课时？
A、能B、偶尔被占用 C、经常被占用 D、根本就没开
6、你们班的音乐、美术等艺术教育课能否按时上课并保证课时？A、能 B、偶尔被占用 C、经常被占用 D、根本就没开
7、你所在社区是否有未成年人活动场所及设施？（如选择没有，第7-1题不用作答）
A、有 B、没有
7-1、你所在社区未成年人活动场所是否组织过面向未成年人的道德实践、文体娱乐、志愿服务、打扫环境卫生等活动？
A、不清楚B、偶尔组织C、经常组织 D、没有
8、你是否参观过我市免费开放的爱国主义教育基地或公益性文化设施（如博物馆、展览馆、美术馆、科技馆、纪念馆、烈士陵园、历史遗迹、名人故居、公共图书馆、文化宫等）？
A、有B、没有
9、你是否到本地的青少年校外活动场所（如青少年活动中心、综合实践基地、研学基地、青年之家等）参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？
A、参加过 B、未参加过 C、不清楚
10、本地网吧是否接纳未成年人入内上网？
A、接纳B、不接纳
11、你对学校周边社会文化环境治理情况评价如何？
A、非常好B、好C、一般D、不知道
12、你对兰州市未成年人教育保护宣传工作的评价如何？
A、一般 B、好C、非常好D、不知道
13、你是否参加过学雷锋志愿服务活动？
A、有 B、没有
14、你们学校安全状况如何？
A、一般 B、好C、非常好D、不知道
15、你们学校是否存在霸凌现象？
A、有B、没有
16、你对未成年人思想道德建设工作有什么意见或建议。（开放性问题）
