讲者 解放军总医院 陈韵岱教授
临床中即使将胆固醇降至极低水平，患者仍存在动脉粥样硬化残余风险。为进一步降低残余风险，炎症学说的提出为此提供了重要的理论支撑。如今，伴随影像学技术的迅猛发展，通过炎症的影像学探测对动脉粥样硬化进行临床诊疗，越来越受到临床医师的广泛关注。
PET/CT和PET/MRI
在斑块炎症成像领域中，当前国际上主要研究的放射物质包括18F-FDG、68Ga-DOTATATE、11C-PK11195及68Ga-Pentixafor等（图1）。
图1. 用于识别斑块炎症的放射性标记物
多项研究表明，18F-FDG PET/CT在识别颈动脉斑块炎症和预测心血管事件方面具有良好表现。发表于Eur J Vasc Endovasc Surg的一项纳入14项研究（n=539）的Meta分析[1]发现，有症状患者的颈动脉斑块18F-FDG摄取量高于无症状患者。同年，发表于Atherosclerosis的一项研究[2]，纳入年龄＞65岁无冠状动脉疾病的患者（n=309），结果显示降主动脉的18F-FDG摄取量可预测其远期心血管事件。
然而，当前18F-FDG PET/CT鉴别颈动脉高危斑块的证据仍然不足，相关研究的结果也存在一定的差异。发表于Circ Cardiovasc Imaging的小样本研究表明[3]，18F-FDG摄取量在颈动脉罪犯病变和非罪犯病变中无明显差异；但发表于JACC Cardiovasc Imaging的小样本研究表明[4]，18F-FDG摄取量在颈动脉罪犯病变和非罪犯病变有统计学差异（P=0.04）。
在此背景下，以68Ga为标记物的新型PET/CT走上了舞台。一项发表于J Nucl Med的研究[5]，共纳入51例行可靶向标记炎症细胞表面的68Ga-Pentixafor PET/CT患者（无心血管疾病指征）；研究显示，68Ga-Pentixafor摄取量与心血管危险因素呈正相关。因此，新型68Ga-Pentixafor PET/CT或可用于斑块炎症成像。
同时，与18F-FDG不同的是，采用68Ga标记的68Ga-DOTATATE PET/CT可识别高危斑块。一项发表于JACC的小样本量研究[6]，采用68Ga-DOTATATE特异性靶向标记巨噬细胞，结果表明，结合68Ga-DOTATATE PET/CT可鉴别ACS患者罪犯病变和非罪犯病变，在识别冠脉斑块炎症上优于18F-FDG。
11C也是PET/CT中较为常用于放射性标记物，11C-PK11195能靶向标记巨噬细胞表面TSPO蛋白，研究表明[7]，11C-PK11195 PET/CT可识别颈动脉高危斑块，但该核素探针半衰期短（20 min），非特异性结合强，临床应用有待进一步验证。
64Cu标记物是一种新的检测颈动脉斑块炎症的手段。据报道[8]，64Cu-DOTATATE摄取量与CD163+巨噬细胞表达正相关；64Cu-DOTATATE主要用于PET/MRI而非PET/CT，其在评价斑块炎症方面具有非常好的应用前景。
总体而言，PET/CT和PET/MRI的优点是：高灵敏度，高特异性；但也存在因价格昂贵而普及有限、辐射暴露等方面的不足。当前，这两种检测手段对心血管事件的预测价值尚需大样本临床试验证实。
冠脉CTA和冠脉MRI
（1）冠脉CTA
心周脂肪（EAT）中存在大量炎症细胞浸润，可分泌促炎因子，与冠心病发生发展相关密切相关。
EAT体积与冠状动脉粥样硬化发展密切相关。发表于Atherosclerosis的一项研究表明[9]，EAT体积随着管腔狭窄程度的增加而显着增加（P<0.001），混合斑块或非钙化斑块患者EAT体积显着大于钙化斑块或无斑块患者（P<0.01）。
EAT可预测MACE事件。一项同样发表于Atherosclerosis的研究[10]，纳入245例行CTA患者发现，EAT增加与冠心病发病相关，是MACE事件的独立预测因子。
EAT体积可预测斑块进展。本中心发表于Int J Cardiovasc Imaging的研究[11]，纳入131例行PCI患者，冠脉CTA结果发现，EAT体积（＞107 ml）是非罪犯病变斑块进展的独立预测因素。脂肪衰减指数（FAI）作为心周脂肪的一项重要指数，同样对心血管事件的预测具有一定价值。一项发表于EHJ的研究表明[12]，冠脉FAI可以反映由冠脉炎症导致的管腔周围脂肪组织成分变化，从而评估冠脉炎症；JAMA Cardiol的一项研究表明[13]，冠脉周围脂肪衰减可有助于识别高危斑块；发表于Lancet的CRISP CT研究表明[14]，FAI有助于心血管事件预测。
AI辅助下的血管周围脂肪影像组学分析（FRP）同样对动脉粥样硬化临床诊疗具有一定预测价值，非常值得临床医生关注。发表于EHJ的一项研究[15]纳入三个不同队列人群（n=2,032），进行AI辅助下的冠脉周围脂肪组织的影像组学分析，结果发现FRP与传统模型相比，可显着提高MACE事件预测能力。
（2）冠脉MRI
冠脉MRI相关的研究相对较少。发表于Radiology的一项研究[16]纳入27例行颈动脉内膜剥脱术（CEA）患者，行DCE-MRI后发现，转移常数Ktrans是斑块炎症的无创定量指标，与斑块炎症指标呈正相关。因此，基于DCE-MRI获得的Ktrans可较好的对颈动脉斑块炎症进行识别。
有研究显示延迟强化心脏磁共振（DE-CMR）有利于识别冠状动脉斑块炎症。发表于JACC的一项研究[17]显示，纳入20例伴有心血管风险因素患者或健康人群行DE-CMR，研究发现延迟强化区域与血管动脉粥样硬化严重程度相关。
此外，有研究表明MRI联合注射超顺磁性四氧化三铁（USPIO）有利于识别颈动脉斑块炎症。USPIO可被巨噬细胞摄取，通过对9名颈动脉狭窄患者的MRI进行研究发现，动脉粥样硬化斑块可摄取UPSIO，显着高于非斑块血管壁和正常血管[18]。
血管腔内影像
目前OCT在评价冠脉斑块的炎症程度方面已显现出很强的研究价值。发表于J Am Coll Cardiol Intv的研究[19]显示，免疫组化CD68+巨噬细胞池存在与OCT图像对应的高反射、强衰减区域相关，OCT对巨噬细胞簇检测的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值及预测准确率高达75.0%-94.1%。然而，当前OCT对斑块内巨噬细胞的评价尚存争议，最新研究表明[20]OCT图像中的亮点和高反射区不一定富含巨噬细胞，其中仅约23%的亮点区域中只富含巨噬细胞。
此外，近红外光谱学（NIRS）可识别易损斑块并用于风险预测。在ATHEROREMO-NIRS前瞻性研究[21]中，采用NIRS成像用于观察患有稳定型心绞痛或ACS的203名患者，观察其非罪犯血管情况并使用脂核负荷指数（LCBI）预测患者的预后情况。结果表明，LCBI高于中位值的患者一年后发生MACE事件的概率远高于LCBI低于中位值的患者；在非罪犯血管中，每增加100个单位的Max LCBI，将会增加MACE事件发生率19%。
临床前影像研究
尽管当前分子影像学距离临床转化仍具有较长的一段路程，但其在识别高危斑块方面具有独特的效果。
MRI造影剂（bis-5HT-DTPA-Gd）。一项发表于EHJ的动物研究[22]，通过对ApoE-/-小鼠给予可靶向标记斑块中髓过氧化物酶（MPO）bis-5HT-DTPA-Gd，结果表明MRI可识别颈动脉的高危斑块，并可监测抗炎治疗疗效。
新型89Zr-LA25 PET/MRI。一项发表于JACC的动物研究[23]，将可靶向标记氧化应激特异性抗原表位（OSEs），并识别富含OSEs炎症斑块的89Zr-LA25应用于兔子进行研究，结果显示89Zr-LA25 PET/MRI可识别动脉粥样硬化兔子的腹主动脉炎性斑块，因此也具有潜在临床转化价值。
新型光学/MRI探针。，301医院团队在Biomaterials上发表了一项研究[24]，该研究显示，采用anti-MARCO UCNP探针靶向标记M1型巨噬细胞，可实现光学/MRI双模态识别颈动脉高危斑块，动态反映M1/M2巨噬细胞的转变。
多模态纳米探针（5-HT-Fe3O4-Cy7）。301医院团队研发的荧光/磁粒子成像5-HT-Fe3O4-Cy7探针，可靶向标记炎症因子髓过氧化物酶（MPO），研究表明该探针可识别动脉粥样硬化小鼠的腹主动脉高危斑块，并可监测抗炎治疗效果，相关研究已在投稿。
总结采用PET/CT、PET/MRI、冠脉CTA、冠脉MRI、血管腔内影像、分子影像学等技术获取炎症、动脉粥样斑块、高危斑块、心血管事件预测等数据，可基于这些数据揭示出动脉粥样硬化发生和进展的新规律；同时，对不同的动脉粥样硬化危险进行分层及预警，尤其是对于不同人群事件的预警。希望通过获取的炎症影像学变化信息，增强对抗动脉粥样硬化药物的疗效评价，尤其是对于新的抗炎症药物和新的调脂药物及其它新领域药物的疗效评价。这些新型检测方法的建立必将为未来动脉粥样硬化的整体诊疗带来新的突破。
文章来源
第十四届东方心脏病学会议（OCC）
参考文献
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