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讲者：杨文英

基础班1答疑

问1.甘舒霖40R和诺和锐30怎么替换？

答：

甘舒霖40R为普通胰岛素占40%、中效胰岛素占60%，诺和锐30普通胰岛素占30%、中效胰岛素占70%。只要将两者的基础胰岛素等量替换即可，中效部分胰岛素易发生低血糖，诺和锐30相比甘舒霖40R餐时胰岛素量减少10%，基础部分控制达标后可以加用口服药。问2.诺和龙和拜糖平可以合用吗？

答：

可以合用。诺和龙为胰岛素促泌剂，尤其可以改善胰岛素早相分泌，降低餐后血糖效果较好，拜糖平为餐后血糖吸收延缓剂，可以一定延缓每一个时刻的餐后血糖吸收，不影响诺和龙的促分泌效应，若担心诺和龙用量过大，或担心低血糖事件，可以加用拜糖平。只要血糖超过>5mmol/L，诺和龙即可进一步促进胰岛素分泌，更好的控制餐后血糖，合用拜糖平可以减少诺和龙用量，同时可以减少下餐前低血糖血糖反应。问3.黎明现象和黄昏现象出现的原因一般有哪些？分别该怎么处理？

答：

黎明现象是指凌晨4点到6点之间的血糖升高，主要原因为这个时段之间的升糖激素如肾上腺皮质激素、生长激素分泌达到峰值，而体内胰岛分泌功能差、空腹胰岛素水平低、胰岛素抵抗，胰岛素降糖作用相对不足，黎明时分血糖升高。加大睡前基础胰岛素剂量加强控制空腹血糖达标。黄昏现象是指下午3、4点至晚餐之前血糖升高，有两个方面原因：⑴我们测定正常人群基础胰岛素时，发现除黎明现象无进餐时，基础胰岛素需求增加对抗清晨升糖激素作用外，黄昏时出现生理性胰岛素需求第二高峰，基础胰岛素需求状态高于午餐后及其他时段，若胰岛素补充不够，则会造成晚餐前血糖升高。⑵基础胰岛素水平特别差，如1型糖尿病基础胰岛素分泌严重不足，若前一晚基础胰岛素补充不足，至次日黄昏时基础胰岛素水平低，中餐短效胰岛素维持时间短，则会出现晚餐前胰岛素需求高，而基础胰岛素水平相对较低，导致晚餐前高血糖。部分患者用基础胰岛素将空腹血糖控制达标，但由于需求胰岛素不需要那么大量，对胰岛素相对敏感，加大睡前胰岛素用量，则会出现夜间低血糖，而次日黄昏基础胰岛素水平仍相对较低，因此将基础胰岛素分段处理，睡前予以NPH或地特胰岛素，控制基础血糖，次日早餐前再予以NPH或地特胰岛素，因为基础胰岛素严重不足，分段处理可以补充夜间及次日白天基础胰岛素需求量。问4.为什么临床中遇到有的患者餐后两小时血糖比餐前血糖还低呢？

答：

主要有两种现象：⑴运用糖苷酶抑制剂用量过大，将餐后2小时血糖明显下降，而实质是寡多糖下移至小肠延缓吸收，将餐后血糖后移，致下餐前血糖高。⑵患者基础胰岛素水平低，临床上多用超短胰岛素，起效快，约半小时开始起效，维持时间短，作用3小时左右，可以很好的控制餐后血糖，但基础胰岛素量相对不足，下餐前血糖可能升高。问5.打胰岛素30R，2次/天，各24u，同时口服二甲双胍、沙格列汀，餐后血糖可，但空腹仍在10mmol/L左右，请问如何调整？

答：

两个方案：⑴睡前加用二甲双胍控制空腹血糖；⑵将晚餐前30R剂量上调，若担心夜间低血糖情况，可以换用诺和锐30，按0.4U/Kg计算胰岛素用量，相对比较安全，低血糖事件较少。问6.脆性糖尿病的用药指导？对于儿童脆性，可否使用二甲双胍？

答：

儿童1型糖尿病、体型不胖或体型瘦，血糖波动较大的话，首先评估基础胰岛素用量是否充足，若胰岛素用量不充分，会影响生长发育。在基础胰岛素用量充足的情况下，将空腹及每餐前血糖控制达标，尽可能控制餐时胰岛素用量，则血糖波动会明显减少，若胰岛素总量及基础餐时胰岛素比例合理，血糖仍波动较大，可以辅以糖苷酶抑制剂。基础胰岛素占全天总胰岛素用量的40~50%，可以预防餐时胰岛素用量过高引起的低血糖情况。肥胖、有明显家族史的儿童2型糖尿病可以加用二甲双胍，有明显的家族史，体型肥胖，2型糖尿病的注册受试人群无18岁以下儿童，故适用人群无儿童，但2型儿童糖尿病用药原则：口服用药与成人相同。