广州军区总医院内分泌科 林延德
糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷及乳酸性酸中逮，是糖尿病的急性并发症，病情往往危重。需及时、准确就地进行抢救。现根据我们的经验教训并结合文献，提出如下具体抢救治疗措施，供基层单位医务人员参考。
诊 断
1．病史询问：
2．体检要点：要注意几点：①脱水表现，舌质红而干，严重者如牛肉干样，腋窝干燥无汗，皮肤弹性差等；②神经精神系统表现：开始烦躁不安，继之淡漠、迟钝、嗜睡，最后进入昏迷、抽搐，有的有暂时性偏瘫或肢体单瘫，腹部或胸背痛，高渗性昏述者神经精神症状更突出，常易误诊，③呼吸表现，开始深而快，尤其是乳酸性酸中毒更明显；酮症酸中毒者呼出气体可有特殊气味——烂苹果味。
3．实验室及器械检查：接诊后应立即抽静脉血查糖、酮体、尿素氮、钾、钠、氯；抽动脉血作血气分折；留尿作尿糖及酮体定性检查，以及其它尿常规检查；急做床边心电图，疑有肺部感染者作床边照胸片。
根据生化检查结果计算两个数值，①血浆渗透压＝2(钠+钾)+血糖十尿素氮，正常值300mmol/kg左右，②阴离子间隙(AG)＝(钠+钾)—(氯+碳酸根)，正常值17mmo1/kg以下。各项的单位均以mmol/L套入公式计算。
4．综合分析“四高一低一阳”的检验结果：即高血糖、高血钠、高渗透压、高阴离子间隙，低血pH；酮体阳性。三症均有程度不同的“四高一低一阳”，应综合分折判断是以哪一症为主。若血糖增高明显，一般为17-28mmol/L(300-500mg/d1)，血及尿酮体强阳性，血pH下降较明显，则酮症酸中毒可能性大；若血糖、钠、渗透压增加非常明显，一般分别在30mmol/L(600mg/d1)、150 mmol/L、 350mmo1/kg以上，而酮体为阴性或弱阳性，pH下降及AG增大不太明显，则高渗性非酮症昏迷可能性大；若pH下降及AG增大非常明显，酮体阴或弱阳性，结合病史若病人有服苯乙双胍(降糖灵)、喝酒、肝肾功能差等，则乳酸性酸中毒可能性大。临床上，前两症较多见，一个病人可以两症甚至三症同时存在。另外．还有一种情况——饥饿性酮症，应与酮症酸中毒区分开来，此症血糖增高不明显，也无酸中毒表现，病人一般情况较好，仅酮体阳性，病史上有近日来进食少。处理上只需给病人输注葡萄液及加入一定比例胰岛素。
急救和治疗
1．病情观察及监护：
2．建立两条静脉通道：
3．插鼻饲胃胃管：
4．插导尿管问题：
5，治疗措施：主要措施可归纳简称为“四补”。
(1)补充血容量：
(2)补充胰岛素：补充途径可根据病情及具体情况选择下列四种之一。①持续静滴：具体用法及预期效果可归纳简称五个“5”，即开始每小时输入5U左右胰岛素，具体方法是用500m1生理盐水加入50U普通胰岛素，调节滴速每分钟15滴左右，这样的浓度及滴速大约相当于每小时输入5U胰岛素，这样的剂量大致可使病人血糖每小时下降5,5mmo1/L左右。若剂量过大，血糖下降过快，易发生脑水肿及低血钾，若剂量过小，血糖下降过慢，则病情好转慢。因此，治疗过程要根据检验监测结果来调整胰岛素输注量及速度。如只能开一条静脉通道，既要将补充胰岛素又要补液，则少加入胰岛素，例如500ml生理盐水加入6u胰岛素，l小时滴完。②先静脉推注后持续静滴：若血糖高于32mmol/L(600mg/L)可先静推8-12U胰岛素，称“点火”，使血中胰岛素水平迅速提高，以后持续静滴，用法同①。此法最为常用。②间歇静脉推注：此法适于只有一条通道，在补过程，每间隔l小时从输液胶管推注5U胰岛素。④间歇肌注：此法适于病情不严重，无循环衰竭或静脉注射困难者。用法是首次10-20U，以后每小时5-10U，血糖下降至14mmol/L以下时，改为4-6U/4-6h。
(3)补钾：
(4)补碱：一般来说，血pH小于或等于7.1才考虑补碱，轻度酸中毒不需补，因为一是酮症酸中毒产生机理主要是胰岛素缺乏使糖代谢紊乱而致酮体产生过多，因而主要措施是补充胰岛素，使可阻断酸性物质的来源；二是补碱过多容易造成脑组织缺氧进而致脑水肿。当然如果同时有感染、休克、创伤等其他致酸中毒因素存在，则补碱指征可放宽些、积极些。补碱方法一段先给5％碳酸氢钠液125m1，最好加注射用水配成等渗溶液(1.25％)后才输注，以减少脑水肿发生率。以后再复查血气分析，根据结果再确定是否维续补。乳酸性酸中毒补碱量比酮症酸中毒要大2、3倍以上。
(5)防治诱因及并发症：如抗感染、抗体克、保护肾功能等。
