股骨头缺血性坏死(Avascularnecrosis0fthefcmoralhead，ANFH)是发病率、致残率较高的骨缺血性坏死性疾病，是不同病因引起的股骨头血运障碍导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞坏死的病理过程。股骨头坏死的特征是股骨头缺血、坏死，随修复反应的出现，发生股骨头塌陷及髋关节退行性关节炎。治疗方法较多，且存在一定争议。近年来，医用臭氧被越来越广泛地应用于ANFH的疼痛治疗中，临床、动物实验证实，对腰椎间盘突出症、颈椎病、肌筋膜疼痛综合症等疗效确切。我院应用医用臭氧为主的综合疗法治疗股骨头坏死，取得较满意的临床疗效。
1.资料与方法
1.1病例选择标准：参照ANFH的影像学诊断及疗效判定标准，排除其他疾病。
1.2一般资料：病例来源于我院1月至2月的ANFH门诊患者，135例共183髋，包括左髋99、右髋84例，男性96例、女性39例；年龄41.9(31～86)岁。按发病原因分为激素类12例(18髋)、酗酒类33例(53髋)、外伤类38例(42髋)、原因不明52例(70髋)。全部患者进行髋关节x线拍片后，按照ANFH影像进行Ficat法分期：初诊为FicatI～II期者进行CT扫描的17例、接受MRI检查者7例、ECT骨显像2例，随访时间9～28个月，平均15.3月。
1.3疗效评价标准：根据1995年8月全国骨坏死学术交流会通过的股骨头坏死疗效评价标准，优>90分、良75～89分、可60～74分、差<60分。
1.4关节腔阻滞：患者仰卧位，取腹股沟韧带中点向外下2～3.5cm为进针点。左手食指触及股动脉并加以保护，右手持7号8cm长针快速刺入皮肤后改为缓慢进针，到达关节腔。如关节有积液，可先将积液抽出，再注入消炎镇痛液10～15ml(甲钴胺注射液1mg、维生素B60.2g、2％盐酸利多卡因5ml加入生理盐水至20m1)。
1.5注射医用臭氧：注入消炎镇痛液后，观察5～10min。如无异常反映，则注入浓度为30％的医用臭氧8～10ml。操作方法：调节臭氧治疗仪至所需浓度，将10ml的注射空针乳头插入臭氧治疗仪的出气口，稍用力下按，臭氧会顶起针栓自动进入空针(勿抽吸针栓)，达到所需量后迅速拔出针乳头，用带冒针头盖住乳头(不可用手指，以免引起灼伤)快速注入关节腔。注射后被动活动髋关节，以利于臭氧扩散。
1.6髋关节减压：注射后，在原进针处，针刀的刀刃平行于神经、血管走行的方向垂直刺入皮肤达关节腔，将关节囊前壁切2～3刀，以降低关节腔内压力，改善症状。
1.7其他：①中药治疗：巴戟天9g、丹参30g、没药6g、杜仲9g、枸杞子9g、鹿角胶9g、乳香6g、淫羊藿9g、续断12g、血竭6g、白芍9g、何首乌9g，水煎后分2次服，1剂，d，连续服用30d为1个疗程，连用2个疗程。②注意休息，避免患肢负重(可床上练蹬自行车的动作)。③可配合口服钙剂、维生素D类药物；疼痛明显者，可服消炎镇痛药。其他部位疼痛者，可采用痛点注射、按摩、理疗等治疗。
1.8随访：出院后第7天，第1次电话回访；出院后2～3个月，第2次电话回访。复诊治疗后2～3个月电话回访1次。10周后视病情，跟踪随访。1.9统计学方法：所有数据均用CASIOfx-3600p计算器处理，计量资料采用(x±s)表示，计数资料组间和组内比较采用非配对秩和检验及Kidit检验和Ficat分析方法。P<0.05为有显着性差异。组内、组间计数资料用非配对百分率表示，临床总有效率=[(临床优+临床良+临床可)/例数]×100％。
2.结果
183髋ANFH患者臭氧综合治疗后均有不同程度的好转，髋关节运动功能改善、疼痛减轻或消失。其中2髋因塌陷严重而置换人工髋关节。按照ANFH疗效评价标准，治疗后随访的135例183髋结果为：优20.77％髋(38/183)、良48.09％(881183)、可16.94％(311183)、差14.21％(261183)，总有效率为85.79％(157/183)。治疗后，ANFI-1分期疗效见表1。三组治疗后的疗效评价结果，经统计学分析显着性差异，吖=94.88，P<0.05)。I+II期的总有效率为99.02％(101/102)、III期为81.82％(45/55)治疗后有效。
3.讨论
ANFH的病因和发病机理较为复杂，最常见的原因是长期应用激素、酗酒和外伤，导致股骨头血液供应障碍，骨内压增高，成骨细胞坏死形成股骨头无菌坏死。ANFH的主要症状为髋关节周围疼痛、关节屈曲、外展、内旋、外旋受限，病程长者肌肉萎缩、下肢缩短，甚至髋关节僵硬不能活动，早期诊断、正确治疗对ANFI-I的预后至关重要。
臭氧(03)是由3个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20min，易分解和溶于水。与02相比，03比重大，氧化作用快速强大，光谱杀菌，不留痕迹，无二次污染。Richelmi等报道，应用医用臭氧治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出。qonovic等报道用于肩关节囊损伤导致顽固性疼痛者，局部注射臭氧后67％的患者疼痛得以控制，且关节功能得到恢复。Kotov基于以上原理，给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2g/ml的臭氧化生理盐水，治疗3～5个月后，58％的患者症状消失。即使复发，头痛程度也比以前减轻。医用臭氧治疗股骨头坏死的原理：当臭氧注入关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子(如蛋白等)发生反应，产生ROS，10Ps(1ipidoxidationproductions)，引起：①灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症；②诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的产生，使间质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定修复作用；③抑制缓激肽的释放与炎性介质PGs的合成，可减轻疼痛(刺激细胞因子释放以中和局部的炎性介质如：IL一1、IL-12、IL-15、TNF)：④促进免疫抑制因子的释放(如TGF-B1、IL-10)，抑制免疫性反应。国内有关臭氧的报道：①抗炎作用：03刺激氧化酶过度表达、中和炎症反应，中和过量产生的氧化物；②拮抗炎症中免疫因子的释放，扩张血管；③镇痛作用：注射后直接作用于神经束梢，抑制中间神经原的释放，从而达到镇痛作用。另一研究也表明医用臭氧具有以下作用““：①臭氧能增加局部的氧供，加快修复速度；②迅速减轻疼痛，尤其在炎症过程水肿形成的最初阶段；③消除慢性炎症过程中形成的过多自由基；④直接激活免疫活性细胞；⑤降低血小板的诱导聚集。
本文采用以臭氧为主的综合疗法，首先强调坏死股骨头减轻负重，部分患者扶拐行走或坐轮椅，以尽量避免坏死的股骨头塌陷，利于局部的血运重建和自身修复，增加治疗的成功率。本文以臭氧为主综合治疗的疗效亦不同。
由于I～II期坏死股骨头外形完整，疗效更为理想，本治疗有效率为99.02％；IⅡ期坏死股骨头出现关节面塌陷，则疗效较差(81.82％)，但患肢疼痛明显减轻，运动功能改善，某种程度上阻止了塌陷加重、髋关节退行性变的进展。Ⅳ期坏死治疗后虽疼痛减轻，但远期效果较差，部分患者需要人工髋关节置换手术。所用中药中，枸杞子、何首乌滋肾阴填精髓以壮骨；巴戟天、淫羊藿、杜仲补肾壮骨；丹参、白芍、血竭、乳香、没药等活血化瘀、行气止痛，全方具有补肾、活血化瘀、行气祛痰的作用。髋关节腔内注射小量的消炎镇痛液可在短时间内阻断关节滑膜组织的神经支配，扩张滑膜血管，增加静脉回流，消除滑膜水肿，改善滑膜代谢障碍的状况。用小针刀行髋关节腔减压，可有效降低髋关节内压，改善腔内压力对关节囊的刺激，进而改善关节周围结构的血液循环，使无氧代谢快速转换为有氧代谢，改善关节周围组织的酸中毒症状，减轻或缓解神经刺激引起的疼痛症状。另外，适度的髋关节功能锻炼必不可少。多数ANFH患者因患侧疼痛而减少甚至停止活动，经治疗后坏死区骨质修复良好，但髋关节出现僵硬，活动后疼痛加重。我院采用马在山功能锻炼法。要求患者在不加重疼痛的情况下主动进行患侧髋关节功能锻炼。部分坏死区骨质修复良好，髋关节仍然疼痛的患者，在大夫指导下进行功能锻炼后疼痛消失。
