人工髋关节置换术是治疗股骨头坏死、髋关节发育不良、退变性髋骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病终末期病变的最重要和最有效的手术之一。美国现有总人口中的0.83%接受过人工髋关节置换术。我国的人工髋关节置换术经历了数十年的发展，特别是近成规模、规范化的发展，取得了巨大的进步。
，我国的人工关节置换术总量已达近40万例，其中近60%为人工髋关节置换，而且，随着规范化手术技术的推广与普及、患者对手术接受度的提高以及医疗保障制度的完善，髋关节置换的手术量仍将以较快的速度不断增长。
国内外近年来在髋关节假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面都取得了长足的进展。同时，一些新的问题也逐渐受到重视，成为临床和基础研究的热点。本文将针对人工髋关节置换外科近年来的发展现状以及备受关注的一些热点问题做一探讨。
髋关节负重界面的发展现状与热点
理想的负重界面材料应当具有的特点包括:低摩擦系数、产生的磨损颗粒少、磨损颗粒引发的组织反应小、耐第三体磨损以及允许充分的液膜润滑。过去近里，第二代金属材料、高交联聚乙烯、及新型生物陶瓷的出现，极大地促进了关节外科的整体治疗效果。
目前已有的承重界面可以分成两大类
第一类是“硬对软”的组合，材料为金属或陶瓷对聚乙烯;
第二类是“硬对硬”的组合，相同的硬质材料互相作用，包括陶瓷对陶瓷，金属对金属。
根据美国174家医院从2001年到间105000例全髋关节置换术的抽样统计显示，59%的THA使用金属对高交联聚乙烯，同时，陶瓷对聚乙烯/高交联聚乙烯的比例持续上升，从2001年的6%上升到的38%，陶瓷对陶瓷的使用比例从的11%降至的1%，而金属对金属的使用比例从的31%到已降至1%。这些数据的变化，反映出临床使用过程中关节外科医师发现和关注的一些问题。
我国目前尚无负重面材料使用比例方面的完整统计数据，但总体趋势是，在年轻或活动量大的患者中，陶瓷对陶瓷或陶瓷对高交联聚乙烯的组合正受到越来越多医生的认可和推崇。
金属或陶瓷对高交联聚乙烯20世纪70年代后期出现的高交联聚乙烯相较于传统的高分子聚乙烯具有更好的磨损特性，已成为髋关节置换的常用负重面材料。交联能改善对接触磨损和腐蚀磨损的抵抗能力，且交联程度越高，耐磨性能越好。
HXLPE的磨损率与传统聚乙烯相比降低了60%～90%，内衬磨损率约为0.01mm/年，其优势不言而喻，临床研究同样支持这一观点。
然而，交联对韧度、延展性以及抵抗疲劳裂纹形成有负面影响，交联过程中会产生自由基，可引起氧化降解。第二代HXLPE使用了诸多新技术，连续多循环辐射退火可有效维持最佳结晶粒度和机械特性，减少自由基和氧化而不需要复熔。在生产过程中加入抗氧化剂维生素E的第三代HXLPE能在材料氧化水平改善磨损特性，其磨损颗粒诱发的骨溶解反应显着小于未复合维生素E的传统高交联聚乙烯颗粒。
一项髋关节模拟研究显示，稳定掺入维生素E的高交联聚乙烯磨损率相比传统高分子聚乙烯降低4～10倍，其极限强度、屈服强度、延展性和疲劳抗性显着优于复熔高交联聚乙烯。
陶瓷股骨头的表面光滑度要显着优于金属股骨头。与金属-高交联聚乙烯的组合相比，陶瓷-高交联聚乙烯的容积磨损率可以降低约50%。黑晶是表面陶瓷化的锆铌合金，具有陶瓷的优异表面性能，同时又避免了陶瓷碎裂的风险，黑晶与高交联聚乙烯的组合也是一种良好的负重界面选择。
目前为止，文献中还没有关于高交联聚乙烯界面磨损造成骨溶解而需要翻修的大宗病例报道，失败的病例主要原因为高交联聚乙烯内衬的机械断裂。由于高交联聚乙烯对抗粗糙表面或第三体磨损的能力较传统聚乙烯有所下降，因此，金属、陶瓷或黑晶对高交联聚乙烯组合的远期临床结果仍需进一步长时间的随访观察。
陶瓷对陶瓷
陶瓷对陶瓷负重界面已在临床使用40余年。陶瓷对陶瓷负重界面具有诸多优势，包括:
(1)硬度高，耐磨性能好;
(2)亲水性好，能改善假体表面湿性，使陶瓷界面间保持润滑，减少黏着性磨损;
(3)陶瓷材料为生物惰性材料，陶瓷磨损颗粒生物学特性稳定，致炎作用显着降低。低磨损率和稳定的生物学特性使CoC假体骨溶解发生率大大降低。
脆性高是陶瓷材料的先天缺陷，因此假体破裂成为CoC假体的一个严重并发症。第三代陶瓷(高纯氧化铝陶瓷)内衬的碎裂发生率为0.032%，陶瓷头的碎裂发生率为0.021%。第四代陶瓷是在氧化铝基质内加入一定量的氧化锆等材料形成的复合陶瓷(Delta陶瓷)，相比于上一代陶瓷，Delta陶瓷的强度和韧性均有较大程度的改善，可以制成薄壁的陶瓷内衬，便于大直径股骨头的使用;同时股骨头厚度可以减低，可以在股骨头内部增加金属转换锥，解决了翻修手术保留股骨假体时不能使用CoC界面的问题。Delta陶瓷股骨头的碎裂发生率为0.002%，约为上一代陶瓷的1/10，但是Delta陶瓷内衬的发生率仍有0.028%，并无显着降低。目前国内已有Delta陶瓷碎裂的病例报道。
CoC界面的另一个潜在问题是异响。国外文献荟萃分析显示，CoC界面全髋置换术后关节异响的发生率平均为2.4%(范围0.7%～20%)，这种异响出现时间较晚，而且常为持续性，无法自行缓解，可能需要通过翻修手术更换界面材料才能得到解决。国内亦有少数病例报道，华西医院观察到CoC全髋术后关节异响发生率在1%左右，多发生在髋关节屈曲过程中，而且绝大多数患者异响感在术后3～6个月内逐渐消失，与国外文献报道有所不同。液膜润滑不理想导致的摩擦力增加被认为是产生异响的根本原因，而假体安装角度不合理造成边缘负荷增加、第三体进入以及半脱位都可能造成上述情况，另外，体重指数过高以及某些特定假体设计也是造成异响的原因。
尽管陶瓷材料存在上述缺陷，但由于其优异的摩擦学性能、磨损颗粒组织反应小、可以使用大直径股骨头从而增加稳定性等显着优势，再加上Delta陶瓷的出现使陶瓷碎裂概率显着降低，我国目前CoC负重界面的使用逐年增加，但具体占THA患者多大比例尚无准确数据。然而，CoC负重界面THA对术者技术要求较高，对假体安放角度的精确性要求较高，手术医生应当对可能出现的问题给予足够的关注。
