舟骨骨折是腕骨中较常见的骨折之一，由于舟骨的大小、形态和在腕部的特殊位置，骨折后难以获得稳妥的固定，加之其特殊的解剖及血供特点，如不及时有效治疗可发生腕关节不稳、创伤性关节炎、骨不连或缺血性骨坏死等并发症，严重影响腕关节功能。
01
骨折分型
Russe分型(骨折线与舟骨长轴的关系分类）
水平斜行型；（较稳定）
横断型；（较稳定）
垂直斜行型。（剪应力大，不稳定）
▲ 舟骨骨折Russe分型
Herbert分型
A型急性稳定性骨折：A1为结节部骨折，A2为腰部不全骨折。
B型急性不稳定性骨折：B1为远端斜行骨折，B2为腰部完全骨折，B3为近端骨折，B4为腕关节经舟骨月骨周围骨折脱位。
C型延迟愈合。
D型确诊的骨不连：D1为纤维连接，D2为假关节形成。
▲ 舟骨骨折Herbert分型
02
诊断方法
外伤史
跌倒时上肢前伸、腕桡偏背伸位手撑地，地面反作用力使舟骨的桡背侧被桡骨茎突及背侧关节缘阻挡，掌侧有桡腕韧带拉紧而致骨折。
Weber和Chao生物力学实验研究表明：手掌桡侧施加压力，在腕关节背伸95°~100°时，使舟骨的远侧半承受压力，导致舟骨力学上最为薄弱的腰部发生断裂骨折。
临床表现
伤后腕部桡侧疼痛、肿胀，活动受限。腕关节桡侧偏斜时疼痛加剧。“鼻烟窝”处的凹陷变浅或消失，并有压痛。沿第一、二掌骨纵向挤压或叩击痛阳性。
▲ 舟骨骨折“鼻烟窝”压痛
影像学检查
摄X射线后前位、侧位、两个斜位片是诊断舟骨骨折的基本投照方向。
腕关节倾斜45°片可显示骨折的具体部位，不过，舟骨骨折可以在损伤初期X射线片上无阳性表现。
若临床表现典型，怀疑有舟骨骨折，可嘱咐伤病员先按骨折处理，待于伤后2周左右再摄片。此时舟骨骨折处的骨吸收后可以使骨折线变得清晰，有利于判别骨折。
CT检查，尤其是三堆重建CT片有助于立体显示骨折情况，评估骨析的粉碎程度。
MRI检查在舟骨缺血性变化时较为敏感，有助于显示骨折线、骨缺血和愈合情况。
03
治疗原则和方法
治疗原则
舟骨骨折的治疗在早期以闭合复位外固定或切开复位内固定为主，后期以治疗骨折不愈合为主。
无移位的新鲜舟骨骨折
石膏管型外固定是首选治疗方法。
多数学者提倡短臂石膏管型固定腕关节于轻度背伸位，并根据骨折线方向适当桡偏或尺偏，使骨折线尽量与前臂纵轴垂直，以减少剪应力而利于愈合。
石膏应包括第一掌指关节，固定8-12周。
Ruby和 Cassidy认为，石膏固定的目的是尽可能使骨折部位制动，推荐恰当的石膏其上端刚刚超过肘关节，6周后再改行低肘位前臂石膏管型，继续固定6周，该方法可提高骨折愈合率。
舟骨骨折的部位明显影响骨折愈合时间，如结节部的平均愈合时间为4-6周，腰部骨折为10-12周，近端骨折12-20周。因此，对于年轻的手工劳动者、职业运动员等人的无移位、新鲜舟骨骨折， Hebert和 Fisher等学者提出用中空螺钉经皮固定舟骨。
▲ 舟骨骨折石膏固定范围
Jupiter和Ring认为虽然大多数无移位的舟骨骨折用石膏固定就可以达到较好的效果，但是采用经皮螺钉固定更是一个让伤病员尽早摆脱制动、恢复关节功能的选择。
移位或不稳定的新鲜舟骨骨折
手术治疗为主，包括闭合复位经皮穿针或螺钉固定、关节镜协助下穿针或螺钉固定。
Hebert钉固定技术，利用其螺钉前宽后窄的螺距，随着螺钉进入对骨折处起自然加压作用，且其钉尾部可埋入软骨以下，不影响早期活动。
▲ 舟骨骨折Hebert钉与无头加压钉固定
对于粉碎性舟骨骨折可行切开复位螺钉内固定。近端骨折常规采用背侧入路，而腰部或远1/3部骨折则采用掌侧入路较为安全，因为舟骨主要的血供位于背侧。
Jupiter和Ring()指出：舟骨粉碎性骨折有很高的概率出现骨不连和(或)畸形，切开复位螺钉内固定结合局部植骨可以促进骨愈合。
陈旧性舟骨骨折骨不连
经长时间外固定，摄X射线片发现：①两骨折段间隙清晰；②间隙下可有骨质硬化；③近端骨折块有硬化或囊性变；④变换位置摄片时，骨折线变宽有硬化。要考虑舟骨骨折骨不连。MRI检查有助于骨不连的诊断，明确显示舟骨缺血性坏死的范围。
合并有明显症状者，手术治疗是必然选择。
对舟骨骨折不连但无症状者，也应考虑手术治疗，否则5~后会发生腕关节紊乱和关节炎。
手术治疗的目的不仅要促进骨折愈合，而且要恢复良好的腕关节与舟骨的排列。
手术方法包括内固定术、植骨术或二者同时进行。
植骨术：对已明确的骨不连和骨延迟愈合这是最早的治疗方法。供骨区可选择髂骨嵴、桡骨远端及尺骨近端。方法包括 Matti-Russe手术、Fisk- Femandez手术、带蒂骨移植术等，其中背侧带蒂植骨治疗对复位良好的近端骨折有明显的作用。
▲ 舟骨骨折不愈合植骨、固定方法
内固定术：植骨治疗骨不连或骨延迟愈合时单纯植骨块固定不够稳定，可同时进行内固定。内置物中，克氏针应用最广， Hebert钉、AO中空螺钉近年来临床应用渐为普遍，疗效较好。
补救性手术：有桡骨茎突切除术、植入性关节成形术、近排腕骨切除术、部分或全部关节融合术。其中，桡骨茎突切除术可作为植骨术、内固定术的辅助手术，尤其是存在舟骨远端和桡骨茎突关节炎时。
