CK注：版ADA糖尿病诊治标准于末发布，该标准总体延续了版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在版标准的中文译文基础上（链接:指南共识 l ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续用时长达10个月完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为版本，可望更快速呈现于大家面前，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组
标准已发译文部分：
指南共识 l ADA诊疗标准-改善人群管理，促进人群健康（01）**
指南共识 l ADA诊疗标准-综合医学评估和合并症评估（04）**
指南共识 l ADA诊疗标准-促进行为改变和心理健康以改善健康结局（05）**
指南共识 l ADA诊疗标准-糖尿病技术（07）**
指南共识 l ADA诊疗标准-管理肥胖以治疗2型糖尿病（08）**
指南共识 l ADA诊疗标准-糖尿病和高血压/血压控制（10-1）**
指南共识 l ADA诊疗标准-老年糖尿病（12）**
指南共识 l ADA诊疗标准-儿童和青少年糖尿病（13）**
指南共识 l ADA诊疗标准-糖尿病和慢性肾脏病（11-1）**
指南共识 l ADA诊疗标准-糖尿病和神经病变（11-3）**
指南共识 l ADA诊疗标准-院内血糖管理（15）**
ADA糖尿病诊治标准
第十四部分l妊娠期糖尿病的管理
Management of Diabetes in Pregnancy
翻译：张文静/陈康
CK经典文献翻译组
张文静 简介
主治医师，河北省沧州市中心医院
毕业于大连医科大学本硕连读专业
美国糖尿病协会(ADA)“糖尿病医疗保健标准”包括ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病保健的组成部分、一般治疗目标和指南以及评估护保健质量的工具。美国糖尿病协会专业实践委员会是一个多学科专家委员会，其成员负责每年更新保健标准，或根据需要更频繁地更新。欲了解美国糖尿病协会标准、声明和报告的详细说明，以及美国糖尿病协会临床实践建议的证据分级系统，请参考保健标准介绍。希望对《保健标准》发表评论的读者请到/SOC.发表评论。
妊娠期糖尿病
（DIABETES IN PREGNANCY）
在美国，妊娠期糖尿病的患病率持续增长，这与肥胖症世界范围的流行是相平行的。在育龄女性中，不仅1型糖尿病和2型糖尿病的患病率在增加，而且妊娠糖尿病的报告率也在急剧增加。糖尿病给母亲和胎儿带来的巨大风险主要与高血糖程度相关，但也与糖尿病的慢性并发症和合并症有关。一般来说，妊娠期糖尿病的特定风险包括自然流产、胎儿异常、先兆子痫、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等。此外，妊娠期糖尿病可能会增加后代在成年晚期患肥胖症、高血压和2型糖尿病的风险(1，2)。
孕前咨询
（PRECONCEPTION COUNSELING）
推荐
14.1 所有患糖尿病且具有生育能力的女性应从青春期开始并持续将孕前咨询纳入常规糖尿病保健。A14.2 应讨论计划生育问题，并应规定和使用有效的避孕方法(充分考虑到长效、可逆的避孕方法)，直到女性为怀孕达到优化的治疗方案和A1C。A14.3 孕前咨询应强调尽可能安全地使血糖接近正常水平的重要性，理想情况下是A1C <6.5%(48mmol/mol)，以降低先天性异常、先兆子痫、巨大儿和其他并发症的风险。B
所有糖尿病育龄女性应被告知孕前和整个孕期尽可能安全地控制血糖的重要性。观察性研究显示，糖尿病胚胎病，尤其是无脑儿、小头畸形、先天性心脏病、肾脏异常和尾部退化的风险增加，与妊娠最初10周A1C的升高成正比(3)。尽管观察性研究因围孕期升高的A1C和其他不良自我保健行为之间的关联而混淆，但数据的数量和一致性令人信服，并支持在受孕前优化血糖的建议，因为器官发育主要发生在妊娠5-8周，而A1C <6.5% (48mmol/mol)与先天性异常的最低风险(3-6)相关。
已有项目对所有患糖尿病的育龄女性和青少年进行教育，使其了解意外怀孕的风险以及计划性妊娠可以改善孕产妇和胎儿结局(7)。有效的孕前咨询可以避免在后代中产生大量健康及和健康相关的费用负担(8)。应讨论计划生育问题，包括长效、可逆性避孕的好处，并应规定和使用有效避孕措施，直到女性做好妊娠准备并时刻可以受孕(9-13)。
为了减少并发症的发生，从青春期开始或诊断时开始，所有有生育能力的糖尿病女孩和女性都应接受以下教育:1)与意外怀孕相关，甚至与轻度高血糖症相关的畸形风险；2)在防止妊娠时应始终采取有效避孕措施。通过使用适合发育阶段的教育工具进行孕前咨询使青春期少女能够做出明智的决定(7)。美国糖尿病协会免费提供为青少年量身定制的孕前咨询资源(14)。
孕前保健
推荐
14.4 计划怀孕的糖尿病女性最好从孕前开始在多学科诊所进行管理，包括内分泌学家、母胎医学专家、注册营养师和糖尿病教育者(如有)。B14.5 除了将注意力集中在实现血糖达标之外A，还应加以强化标准的孕前保健，特别关注营养、糖尿病教育以及糖尿病合并症和并发症的筛查。E14.6 既有1型或2型糖尿病的女性，在计划怀孕或怀孕时应咨询有关糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险。理想情况下应在妊娠前或妊娠早期进行散瞳检查，然后按照视网膜病变程度和眼科医生的建议，每个孕期（早、中、晚）和产后1年对患者进行监测。B
美国妇产科学院(ACOG)委员会第762号意见《孕前咨询》(15)强调了孕前保健对所有女性的重要性。关键点是我们需要将关于女性怀孕计划的问题纳入常规初级保健和妇科保健。糖尿病女性的孕前保健应包括推荐给所有计划怀孕女性的标准筛查和保健(15)。建议在受孕前开具产前维生素处方(至少含400毫克叶酸和150微克碘化钾[16)。对尼古丁产品、酒精和娱乐性药物(包括大麻)的使用进行审查和咨询非常重要。正如ACOG所概述的那样，标准保健包括性传播疾病和甲状腺疾病的筛查、推荐的疫苗接种、常规基因筛查、对所有处方和非处方药物及所用补品的仔细审查，以及对旅行历史和旅行计划的审查，特别关注已知有寨卡病毒的地区。孕前保健要素更多细节详见表14.1(15，17)。如有需要，推荐就怀孕期间肥胖症的具体风险，以及预防和治疗肥胖症的生活方式干预进行咨询，包括向注册营养师(RD/RDN)咨询。
表14.1 糖尿病女性的孕前检查清单（15,17）
孕前教育应包括：
☐全面的营养评估和针对以下方面的建议：
超重/肥胖或体重不足
膳食计划
纠正饮食营养不足
咖啡因摄入量
安全的食物制备技术
☐生活方式建议：
定期适度运动
避免体温过高（热水浴缸）
充足的睡眠
☐ 全面的糖尿病自我管理教育(DSME)
☐ 根据当前标准对怀孕中的糖尿病进行咨询，包括：
怀孕和产后胰岛素抵抗的自然史；
孕前血糖目标；
避免DKA /严重高血糖症；
避免严重的低血糖症；
视网膜病变进展；
PCOS（如有）；
糖尿病患者的生育能力；
糖尿病的遗传学
妊娠风险，包括流产，死产，先天性畸形，巨大儿，早产和分娩，妊娠高血压疾病等。
☐ 补充
叶酸补充剂（400μg常规）
适当使用非处方药和补品
医学评估和计划应包括：
☐ 整体健康状况的一般评估
☐ 评估糖尿病及其合并症和并发症，包括：
DKA /重度高血糖；
严重低血糖/无症状低血糖；
护理障碍；
合并症，如高脂血症，高血压，NAFLD，PCOS和甲状腺功能障碍；
并发症，如大血管疾病，肾病，神经病（包括自主性胃肠和膀胱功能障碍）和视网膜病
☐ 评估产科/妇科病史，包括以下病史：
剖宫产，
先天性畸形或胎儿流产，
目前的避孕方法，
妊娠高血压疾病，
产后出血，
早产，
先前的巨大儿，
Rh不相容
血栓形成事件（DVT / PE） ）
☐ 审查目前的药物和怀孕期间是否适用
筛查应包括：
☐ 糖尿病并发症和合并症，包括：
全面的足部检查；
综合眼科检查；
从35岁开始有心脏体征/症状或危险因素的妇女的心电图，如果异常，进一步评估；
脂质谱
血清肌酐
TSH;
尿蛋白/肌酐的比率
☐ 贫血
☐ 遗传携带者身份（根据历史记录）：
囊性纤维化
镰状细胞性贫血
Tay-Sachs病
地中海贫血
其他（如果有）
☐ 传染病
淋病奈瑟菌/沙眼衣原体
丙型肝炎
艾滋病病毒
子宫颈抹片检查
梅毒
免疫接种应包括：
☐ 风疹
☐ 水痘
☐ 乙型肝炎
☐ 流感
☐其 他（如果有）
孕前计划应包括：
☐ 在受孕之前实现血糖目标的营养和药物治疗计划
包括适当实施监测，连续葡萄糖监测和泵技术
☐ 在达到血糖目标之前预防怀孕的避孕计划
☐ 总体健康，妇科问题，合并症或并发症（如果存在）的管理计划
包括：高血压，肾病，视网膜病；Rh不相容；和甲状腺功能障碍
DKA，糖尿病酮症酸中毒；DVT / PE，深静脉血栓形成/肺栓塞；ECG ，心电图；NAFLD，非酒精性脂肪肝疾病；PCOS，多囊卵巢综合征；TSH，促甲状腺激素。
糖尿病专科咨询应包括妊娠对母婴风险的解释以及降低风险的方法，包括血糖目标设定、生活方式管理和医学营养治疗。孕前保健中最重要的糖尿病专科组成部分是在受孕前达到血糖目标。糖尿病专科检测应包括A1C、肌酐和尿白蛋白/肌酐比值。应特别关注审查潜在有害药物的用药清单(例如血管紧张素转换酶抑制剂[18]、血管紧张素受体阻滞剂[18]和他汀类药物[19、20])。推荐进行全面的眼科检查。患有糖尿病视网膜病变的女性在怀孕期间需要密切监测，以评估视网膜病变的进展，并提供必要治疗(21)。阿司匹林(81-150mg)的使用可被视为孕前用药，因为推荐所有患有糖尿病的孕妇(如果没有禁忌症)在妊娠16周前服用阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。更多信息请参见先兆子痫和阿司匹林。
几项研究表明，由一个致力于改善血糖控制的多学科小组提供的始于孕前并贯穿整个孕期的保健，可以改善糖尿病和妊娠结局(22–25)。一项研究表明，包括糖尿病和产科专家在内的诊所可以使原有糖尿病的保健水平提高(25)。然而，对于糖尿病和妊娠多学科团队保健的结构还没有达成共识，并且缺乏证据证实不同医疗保健提供方法对结果的影响(26)。
妊娠期血糖目标
(GLYCEMIC TARGETS IN PREGNANCY)
推荐
14.7 建议在妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus）和糖尿病合并妊娠者（preexistingdiabetes in pregnancy）进行空腹和餐后血糖自我监测，以达到最佳血糖水平。血糖目标是空腹血糖< 95 mg/dL(5.3 mmol/L)，餐后1小时血糖< 140 mg/dL (7.8 mmol/L)或餐后2小时血糖<120 mg/dL (6.7 mmol/L)。一些已有糖尿病的女性也应该在饭前检测血糖。B14.8 由于红细胞更新增加，正常妊娠女性的A1C略低于正常非妊娠女性。理想情况下，如果可以在没有明显低血糖的情况下实现，妊娠期A1C目标值为< 6% (42 mmol/mol)，但是如果需要防止低血糖发生，该目标值可以放宽到< 7% (53 mmol/mol)。B14.9 除了餐前和餐后自我血糖监测之外，持续血糖监测有助于实现糖尿病和妊娠方面的A1C目标。B14.10 除了传统的针对餐前和餐后血糖目标进行自我监测外，持续血糖监测还可以减少妊娠合并1型糖尿病时的巨大儿和新生儿低血糖发生。B14.11 连续血糖监测指标不应用作自我血糖监测的替代品，以实现最佳的餐前和餐后血糖目标。E14.12 常用的估计A1C和血糖管理指标计算不应在怀孕期间用作A1C的评估。C
葡萄糖代谢正常的妊娠期女性的特征是空腹血糖水平低于非妊娠状态，这是由于胎儿和胎盘的非胰岛素依赖性葡萄糖摄取，以及胎盘生糖激素导致的轻度餐后高血糖和碳水化合物不耐受。对于已有糖尿病的患者，通常通过胰岛素的应用和医学营养治疗相结合以实现血糖目标。由于怀孕期间的血糖目标比未怀孕的个体更严格，所以糖尿病女性摄入一定量的碳水化合物以与胰岛素剂量相匹配并避免高血糖或低血糖的发生是非常重要的。为了制定饮食计划、确定胰岛素与碳水化合物的比例，以及确定体重增加的目标，转诊给注册营养师非常重要。
胰岛素生理
鉴于孕早期是胰岛素敏感性增强和血糖水平降低的时期，许多1型糖尿病女性的胰岛素需求会降低，低血糖风险也会增加(27)。随着胰岛素抵抗在孕中期和孕晚期的初始呈指数增加至产前需求的2-3倍，大约到孕16周情况迅速逆转。随着胎盘老化，胰岛素需求在妊娠晚期趋于平稳。胰岛素需求的快速减少预示着胎盘功能不全的发展(28)。在胰腺功能正常的女性，胰岛素的产生足以应对这种生理性胰岛素抵抗的挑战，并维持正常的血糖水平。然而，对于既有糖尿病的女性，如果治疗没有得到适当调整，就会出现高血糖症。
血糖监测
为反映这种生理学，推荐空腹和餐后监测血糖，以实现糖尿病孕妇的代谢控制。对于使用胰岛素泵或基础-餐时治疗的既有糖尿病女性，也推荐进行餐前检测，以便调整餐前速效胰岛素剂量。餐后血糖监测与更好的血糖控制和更低的先兆子痫风险相关(29–31)。目前尚无足够有力的随机试验来比较妊娠期糖尿病患者空腹和餐后血糖的不同目标。
类似于美国妇产科学院(the AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists ACOG)推荐的目标(与GDM相同；如下所述)(32)，ADA推荐的1型或2型糖尿病女性目标如下:
空腹血糖< 95 mg/dL (5.3 mmol/L)，或
餐后1小时血糖<140 mg/dL (7.8 mmol/L)，或
餐后2小时血糖< 120 mg/dL (6.7 mmol/L)
如果可以安全地实现这些值，则表示最佳控制。在实践中，对于1型糖尿病女性而言，在没有低血糖情况下实现这些目标可能是具有挑战性的，尤其是有反复发作低血糖或者无症状低血糖的女性。如果女性在没有明显低血糖的情况下无法达到这些目标，ADA建议根据临床经验和个性化治疗来制定稍宽松的目标。
妊娠期A1C
在对既往无糖尿病女性的研究中，A1C水平在正常范围内升高与不良结局相关(33)。在高血糖和不良妊娠结局（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究中，血糖水平升高也与结局恶化有关(34)。既有糖尿病合并妊娠的观察性研究显示，妊娠早期A1C <6-6.5％（42-48 mmol /mol）相关的胎儿不良结局发生率最低（4-6,35）。临床试验尚未评估实现这些目标的风险和获益，治疗目标在设定<6％（42 mmol / mol）到<7％（53 mmol /mol）之间的个体化目标值时，需考虑母体低血糖的风险。在正常妊娠期，由于红细胞更新的生理性增加，A1C水平会下降(36，37)。此外，由于A1C代表血糖的综合测量水平，它可能无法完全代表导致巨大儿的餐后高血糖症。因此，尽管A1C可能有用，但它应该用作自我血糖监测之外的第二种妊娠期血糖控制测量手段。
在妊娠中期和妊娠晚期，A1C <6% (42mmol/mol)时出现大于胎龄儿(35，38，39)、早产(40)和先兆子痫(1，41)的风险最低。考虑到所有这些因素，如果能够在没有明显低血糖的情况下实现，则妊娠期< 6% (42 mmol/mol)的目标是最佳的。特定患者的A1C目标应该在没有低血糖的情况下实现，这种低血糖除了通常的不良后遗症之外，还可能增加低出生体重的风险(42)。考虑到妊娠期红细胞动力学的改变和血糖参数的生理变化，可能需要比平时更频繁地监测A1C水平(例如每月一次)。
妊娠期连续血糖监测
CONCEPTT(1型糖尿病孕妇的连续血糖监测试验)是一项连续血糖监测(continuous glucose monitoring CGM)的随机对照试验，除了标准保健外，还包括1型糖尿病孕妇优化餐前和餐后血糖目标与标准保健的对比。它通过在妊娠合并1型糖尿病患者中A1C的轻度改善，且不伴低血糖症的增加和大于胎龄儿分娩、住院时间和新生儿低血糖症的减少，证明了CGM的价值所在(43)。一项观察性队列研究通过使用CGM评估了血糖变异及其与大于胎龄儿分娩的关系，发现平均血糖比(血糖参考值)范围内的时长、低于范围的时长或高于范围的时长关联更大(44)。考虑到妊娠期A1C发生的变化，使用CGM报告的平均血糖优于使用估计的A1C、血糖管理指标和其他计算估计的A1C(45)。
妊娠糖尿病（GDM）管理
(MANAGEMENT OF GESTATIONAL DIABETES)
推荐
14.13生活方式改变是妊娠糖尿病管理的重要组成部分，可能足以治疗许多女性。如果需要，应该添加胰岛素以达到血糖目标。A14.14胰岛素是治疗妊娠糖尿病高血糖的首选药物。二甲双胍和格列本脲不应用作一线药物，因为它们都通过胎盘到达胎儿。其他口服降糖药物及和非胰岛素剂均缺乏长期安全性数据。14.15二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，应在妊娠早期终止。A
GDM的特点是巨大儿和出生并发症的风险增加，以及妊娠结束后母亲患2型糖尿病的风险增加。巨大儿和出生并发症与口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果的关联是连续的，没有明确的拐点(34)。换句话说，随着血糖升高，风险增加。因此，所有女性都应按照第2部分“糖尿病的分类和诊断”中的概述进行检测。尽管存在一些异质性，但许多随机对照试验表明，饮食、运动和生活方式咨询，尤其是在孕早期或孕中期的早期开始干预时，可以降低GDM的风险(46-48)。
生活方式管理
确诊后，治疗从医学营养治疗、体力活动和体重管理(取决于孕前体重)开始，如以下关于既有2型糖尿病的部分所述，按照第五届妊娠糖尿病国际研讨会(48)建议的目标进行血糖监测：
空腹血糖< 95 mg/dL (5.3 mmol/L)，或
餐后1小时血糖<140 mg/dL (7.8 mmol/L)，或
餐后2小时血糖< 120 mg/dL (6.7 mmol/L)
根据人群的不同，研究表明，根据Carpenter-Coustan标准诊断为GDM的女性中，70-85%可以通过改变生活方式来控制GDM；预计如果使用较低的国际糖尿病和妊娠研究小组协会(49)诊断阈值，这一比例将会更高。
医学营养治疗
GDM的医学营养治疗是由患者和熟悉GDM的注册营养师之间制定的个体化营养计划(50，51)。根据医学研究所的建议(52)，饮食计划应提供可促进胎儿/新生儿和产妇健康足够的热量摄入，达到血糖目标，促进体重增长。目前还没有明确的研究来确定GDM女性的最佳卡路里摄入量，或者表明她们的卡路里需求不同于没有GDM的孕妇。饮食计划应基于营养评估，并在膳食参考摄入量(DRI)指导下的进行。DRI建议所有孕妇摄入最少175g碳水化合物、71g蛋白质和28g纤维。饮食不应含有过多饱和脂肪。正如所有糖尿病患者的营养治疗一样，碳水化合物的数量及种类会影响血糖水平。越简单的碳水化合物越会导致更高的餐后血糖。
药物治疗
美国预防服务工作组综述(53)中总结的两项大型随机研究表明，GDM的生活方式治疗和胰岛素治疗可以改善围产期结局。胰岛素是美国推荐用于治疗GDM的一线药物。虽然个别随机对照试验支持二甲双胍(54，55)和格列本脲(56)在治疗GDM时降低血糖水平的有限疗效，但并不推荐这些药物用作GDM的一线治疗，因为这些药物已知可以透过胎盘，并且缺乏后代的长期安全性数据(32)。除此之外，在GDM女性的随机对照试验中，使用格列本脲和二甲双胍者分别有23%和25-28%未能提供足够的血糖控制(57，58)。
磺脲类
已知磺脲类药物会穿过胎盘，并与新生儿低血糖增加有关。脐带血浆中格列本脲的浓度约为母体水平的50-70%(57，58)。在的荟萃分析和系统评价中，格列本脲治疗下新生儿低血糖和巨大儿的发生率高于胰岛素或二甲双胍(59)。最近，基于新生儿低血糖、巨大儿和高胆红素血症的综合结局，未发现格列本脲劣效于胰岛素(60)。缺乏格列本脲治疗下后代的长期安全性数据(60)。
二甲双胍
在系统评价中，与胰岛素相比，二甲双胍治疗下新生儿低血糖的风险较低，且母体体重增加较少(59，61，62，65)。然而，二甲双胍很容易穿过胎盘，导致脐带血中二甲双胍的水平达到或高于同期母体水平(66，67)。二甲双胍治疗妊娠期糖尿病:后代随访(MiG TOFU)研究对7-9岁后代进行了分析，Auckland队列中相对于接受胰岛素治疗的后代，接受二甲双胍治疗的后代在9岁时体重更重，腰围和腰围/身高比值更大(68)。这是Adelaide队列中没有发现的。两项二甲双胍用于多囊卵巢综合征孕前治疗的随机对照试验显示，二甲双胍治疗的后代4岁时体重指数更高，肥胖者更多(69，70)。一项对5-10岁儿童的随访研究显示，后代的体重指数、体重身高比、腰围和脂肪量都有所增加(70，71)。两项正在进行中的2型糖尿病研究(二甲双胍治疗2型糖尿病合并妊娠女性试验[MiTY][72]和2型糖尿病合并妊娠管理的医学优化[MOMPOD][73])应用了二甲双胍，但关于后代的长期数据暂时无法使用。最近的荟萃分析得出结论，二甲双胍暴露导致较小的新生儿并出现出生后生长加速，导致儿童期体重指数较高(68，69)。
比较二甲双胍与其他诱导排卵疗法治疗多囊卵巢综合征女性的随机、双盲、对照试验未能显示出其在预防自然流产或GDM方面的优势(74)，并且没有证据表明此类患者需继续二甲双胍的使用(75–77)。
由于费用、语言障碍、理解力或文化影响，有些GDM女性是需要药物治疗的，但她们可能无法在妊娠期安全有效地使用胰岛素。对于这类女性，在讨论了已知的风险和对后代长期安全性数据的需求后，口服药物不失为一种选择。然而，由于胎盘功能不全可导致生长受限或酸中毒，二甲双胍不可用于高血压、先兆子痫或有宫内生长受限风险的女性(78，79)。
胰岛素
胰岛素的使用应遵循以下指导原则。每日多次胰岛素注射和持续皮下胰岛素输注都是合理的给药策略，并且在妊娠期未显示出两者之一更具优越性(80)。
既有1型糖尿病和2型糖尿病
妊娠期管理
ANAGEMENT OF PREEXISTING T1DAND T2D
IN PREGNANCY
胰岛素使用
推荐
14.16 胰岛素是治疗妊娠期1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物。E14.17 每日多次注射或胰岛素泵技术均可用于1型糖尿病合并妊娠。C
需要反复调整胰岛素以满足妊娠生理学变化，并强调每日和多次血糖自我监测的重要性。由于妊娠期胰岛素管理的复杂性，如果有条件建议转诊到提供团队保健的专业中心(团队成员包括母婴医学专家、内分泌学家或其他有糖尿病合并妊娠管理经验的学者、营养师、护士，以及在需要时可纳入社会工作者)。
目前使用的人胰岛素制剂均被证实不可通过胎盘(80–86)。最近的Cochrane系统综述并未推荐任何特定用于妊娠期糖尿病的胰岛素治疗方案(87)。
虽然许多学者倾向于在妊娠期使用胰岛素泵，但尚不清楚它们是否优于每日多次注射(88–90)。美国食品和药物管理局批准的孕期外闭环技术此时只能将血糖控制至120mg/dl，这对于孕期的最佳夜间控制来说可能过高。然而，考虑到潜在的好处，这一领域的工作正在开展中。
1型糖尿病
1型糖尿病的女性在妊娠早期发生低血糖的风险增加，并且像所有其他女性一样，改变了妊娠期可能会降低低血糖意识的负反馈调节。在怀孕前、妊娠期和怀孕后对患者及其家庭成员进行低血糖预防、识别和治疗的教育非常重要，这有助于预防和控制低血糖的风险。随着胎盘的娩出，胰岛素抵抗迅速下降。
妊娠是一种生酮状态，与非妊娠状态相比，较低血糖水平的1型糖尿病以及一小部分2型糖尿病女性患者即可出现糖尿病酮症酸中毒(DKA)。患有1型糖尿病的女性应准备酮体试纸，并接受糖尿病酮症酸中毒预防和检测的教育。DKA发生死产风险高。不能进食的DKA妇女通常需要10%葡萄糖和胰岛素滴注，以充分满足妊娠晚期胎盘和胎儿较高的碳水化合物需求，从而解决她们的酮症。
视网膜病变是妊娠期特别关注的问题。在视网膜病变的情况下快速实施严格的血糖控制与视网膜病变的恶化相关(21)。
2型糖尿病
2型糖尿病通常与肥胖有关。超重女性妊娠期推荐的体重增加量为15-25磅，肥胖女性为10-20磅(52)。对于体重指数> 35kg/m2的女性，没有关于最佳体重增加或体重维持的足够数据。
2型糖尿病女性的血糖控制通常比1型糖尿病女性更容易实现，但可能需要更高剂量的胰岛素，有时需要浓缩胰岛素制剂。和1型糖尿病一样，其胰岛素需求在分娩后急剧下降。
2型糖尿病女性合并高血压和其他并发症的风险可能与1型糖尿病女性一样高甚至更高，即使糖尿病得到更好的控制且存在时间更短，2型糖尿病在孕晚期出现流产似乎更为普遍，而1型糖尿病女性则通常出现在孕早期(91，92)。
先兆子痫和阿司匹林
(PREECLAMPSIA AND ASPIRIN)
推荐
14.18 患有1型或2型糖尿病的女性应在孕早期服用60-150mg/d的小剂量阿司匹林(通常剂量为81mg/d)，以降低先兆子痫的风险。A
妊娠期糖尿病与先兆子痫风险增加相关(93)。基于临床试验和荟萃分析的结果(94)，美国预防服务工作组（the U.S. Preventive Services Task Force）建议在孕12周后使用小剂量阿司匹林（81 mg /d）作为先兆子痫高风险妇女的预防用药(95)。一项成本效益分析得出结论，这种方法将降低发病率、挽救生命以及降低医疗保健成本(96)。然而，我们还需要更多的研究来评估产前应用阿司匹林对后代的长期影响(97)。
妊娠和药物
(PREGNANCY AND DRUG CONSIDERATIONS)
推荐
14.19 对于患有糖尿病、高血压或明显蛋白尿的孕妇，当血压持续>135/85mmHg时应进行治疗，以优化产妇的长期健康。降压目标应不低于120/80mmHg，因为较低的血压目标可能损害胎儿生长。C14.20 女性确认妊娠时及没有使用可靠避孕方法的性活跃育龄女性应停止使用潜在有害药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物)。B
正常妊娠时血压低于非妊娠状态。当伴有糖尿病及慢性高血压等妊娠合并症时，血压低于135/85 mmHg的目标是合理的(98，99)。低于120/80mmHg的血压目标可能会影响胎儿生长，尤其是在胎盘功能不全的情况下。在一项研究中，针对孕妇以舒张压目标分为100 mmHg组和85 mmHg组（该研究只有6％的人在入组时患有GDM），结果显示，尽管较宽松目标治疗组的高血压失控率较高，但两组在流产、新生儿保健或其他新生儿结局方面没有差异。(100)。
妊娠期禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为它们可能导致胎儿肾脏发育不良、羊水过少、肺发育不良和宫内生长受限(18)。已知在妊娠期有效且安全的降压药物包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。不建议使用阿替洛尔，但如有必要，可使用其他β受体阻滞剂。妊娠期间不建议使用慢性利尿剂，因为它与母体血浆容量受限有关，这可能会减少子宫胎盘灌注(101)。根据现有证据，妊娠期也应避免使用他汀类药物(102)。
有关妊娠期血压管理的更多信息，请参见第10部分“心血管疾病和风险管理”中的妊娠和降压药物。
产后保健
（POSTPARTUM CARE）
推荐
14.21 产后立即出现胰岛素抵抗的迅速下降，在产后最初几天胰岛素需求通常约为孕期需求的一半，所以需要评估和调整。C14.22 应与所有有生育能力的糖尿病女性讨论和实施避孕计划。C14.23 对于有妊娠糖尿病病史的女性，应在产后4-12周使用75g口服葡萄糖耐量试验和临床上合适的非妊娠诊断标准进行筛查。B14.24 有妊娠糖尿病病史且产后为糖尿病前期的妇女应接受强化生活方式干预和/或二甲双胍预防糖尿病。A14.25 有妊娠糖尿病病史的女性应至少每3年进行一次对2型糖尿病或糖尿病前期的筛查，且终生进行。B14.26 有妊娠糖尿病病史的女性应寻求糖尿病孕前筛查和孕前保健，以识别及治疗高血糖症并预防先天性畸形。E14.27 产后保健应包括心理社会评估和对自我保健的支持。E
妊娠糖尿病
初始测试
因为GDM通常代表孕前未确诊的糖尿病前期、2型糖尿病、青少年起病的成人型糖尿病、甚至1型糖尿病，所以GDM女性应在产后4-12周使用第2部分“糖尿病的分类和诊断”中概述的非妊娠标准用75g OGTT进行测试以筛查持续性糖尿病或糖尿病前期。
产后随访
建议在产后4-12周使用OGTT而不是A1C(进行随访)，因为A1C可能会持续受到与妊娠相关的红细胞更新增加、分娩失血或之前3个月血糖水平的影响(而降低)。OGTT在检测糖耐量异常，包括糖尿病前期和糖尿病方面更为敏感。糖尿病前期的育龄妇女在下次妊娠时可能会发展成2型糖尿病，需要进行孕前评估。GDM母亲终生糖尿病风险增加，15- 25年后糖尿病风险估计达50-70％(103，104)，如果产后4-12周75g OGTT正常，也应该在此后每1-3年接受一次检测。可使用任何推荐的血糖测试进行持续评估(例如每年1次A1C、每年1次空腹血糖或每三年1次使用非妊娠阈值的75g OGTT。
妊娠糖尿病和2型糖尿病
随着时间进展，有GDM病史的女性转化为2型糖尿病的风险大大增加(103)。在前瞻性护士健康研究II（prospective Nurses" Health Study II，NHS II）中，遵循健康饮食模式的女性患GDM后出现糖尿病的风险显着降低(105)。BMI校正后会减弱这种关联，但不能完全消除。妊娠期或产后体重增加与再次妊娠时不良妊娠结局(106)以及早期进展为2型糖尿病的风险增加相关。二甲双胍和强化生活方式干预均可预防或延缓糖尿病前期和有GDM病史女性进展为糖尿病。在有GDM病史和糖尿病前期的妇女中，如为了预防1例进展为糖尿病，至少应有5-6名女性需要接受任何一种干预治疗至少3年(107)。与安慰剂相比，在这些女性中进行生活方式干预或二甲双胍干预可在内分别减少了35%和40%的人进展为糖尿病(108)。如果妊娠促使女性采用更健康的饮食，那么建议在产后利用这些获益来支持减重。
既有1型和2型糖尿病
胰岛素敏感性随着胎盘的娩出而显着增加。在一项研究中，产后即刻的胰岛素需求比孕前胰岛素需求(109，110)约低34%。随后胰岛素敏感性在接下来的1-2周内恢复到孕前水平。在应用胰岛素的女性中，应特别注意在母乳喂养和不稳定的睡眠和进食时间表中预防低血糖(111)。
哺乳
鉴于母乳喂养对婴儿的直接营养和免疫获益，所有女性，包括糖尿病女性，都应该在母乳喂养的过程中得到支持。母乳喂养也可以给母亲(112)和后代(113)带来长期的代谢获益。然而，母乳喂养会增加夜间低血糖的风险，胰岛素剂量可能需要调整。
避孕
有效孕前保健的一个主要障碍是大多数妊娠都是无计划的。由于需要进行孕前血糖控制以预防先天性畸形并降低其他并发症的风险，计划妊娠对既有糖尿病的女性至关重要。因此，所有有生育能力的糖尿病女性应定期接受计划生育方案检查，以确保有效避孕得到实施和维持。这适用于产后不久的女性。患有糖尿病的女性与不患有糖尿病的女性有相同的避孕选择和建议。长效、可逆转的避孕方法可能是许多女性的理想选择。意外怀孕的风险超过以上任何避孕选择带来的风险。
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