桂枝茯苓丸
（一）原文及应用
1、原文
《金匮要略●妇人妊娠病脉证并治》：
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
桂枝茯苓丸方
桂枝茯苓牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）芍药各等分
上五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
2、应用
【主症】痛经，子宫肌瘤。
【证候】血瘀寒凝。
【临床运用】痛经、子宫肌瘤、附件炎、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等妇科疾病；慢性前列腺炎、精液不化症等男科疾病；生殖系统肿瘤等肿瘤疾病。
（二）经方新用，病案赏析
痛经
王某，女，36岁，1月25日初诊。
主诉：痛经5年。
无明显诱因出现经期剧烈腹痛，在当地医院检查发现子宫肌瘤2cm×2cm大小，且逐渐长大，至查已长至5cm×4cm，于12月行子宫肌瘤切除术。
刻下症见：经期及行经后小腹疼痛，经后痛甚致夜不能寐，需服用止痛药。月经量较前减少，色暗红，有血块。平素脚凉，行经时觉少腹凉，喜热捂。小便频，大便时有坠胀感，经期后多腹泻。末次月经：1月11日，已婚，未孕。舌淡苔白，底暗红瘀，脉偏弱略弦。
【西医诊断】子宫肌瘤术后。
【中医诊断】痛经。
【中医辨证】寒凝瘀血内阻胞宫。
【治法】化瘀生新，调和气血。
【处方】桂枝30g，猪苓30g，桃仁12g，莪术30g，三七15g，炮姜30g，当归15g。
水煎服，每日1剂，分早晚2次服。
二诊：患着服上方21剂后，觉此次来月经疼痛减轻，月经量增多，排出较多血块，腰酸痛，脚凉明显好转，已无经后腹泻症状。舌稍红苔白，底滞，脉偏沉稍涩弱。治疗在原方基础上，莪术增加至45g，加王不留行30g，橘络9g，香附9g。28剂，煎服法同前。后仍在桂枝茯苓丸基础上稍作加减，调治3月而愈，后经随访，1年后顺产一男婴，此期间未再出现痛经。
【按】(1)子宫肌瘤属中医“癥瘕积聚”范畴，乃气滞血瘀痰阻交织逐渐形成，经期时压迫胞宫，使经行不畅表现为剧烈疼痛。子宫肌瘤术后，胞宫压迫得到暂时缓解，但由月经量减少、色暗红、有血块，可知胞宫血瘀。再由于行经时觉少腹凉且喜热捂、平素脚凉，可知胞宫兼有寒凝。血瘀可影响气机的通畅，致腑气不畅可表现为大便坠胀，“血不利则为水”可致小便频、经后腹泻。舌底瘀可知机体有血瘀。纵观诸症，患者的病机可概括为寒凝瘀血内阻胞宫。
(2)桂枝茯苓丸出自《金匮要略●妇人妊娠病脉证并治》，强调癥瘕应先以桂枝茯苓丸除其癥而后血方止。故以病而言，桂枝茯苓丸可针对性地治疗子宫肌瘤，此种辨治方法乃辨病论治，中医学的发展不仅仅是靠传统中医的辨证论治，亦需要辨病论治，在此基础上，做到“症---证---病”结合辨治模式，即是综合各种辨治方法的优势，才更符合现代临床的实际需求。且以证而言，桂枝茯苓丸证活血化瘀消癥的功用正与此患者的病机相符合。
(3)桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药5味药组成，以猪苓易茯苓以增强利水渗湿的作用，桂枝温阳通脉，《本经疏证》谓：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。”《本草再新》又言：“治手足发冷作麻、筋抽疼痛。”亦可对症治疗脚凉，猪苓配桂枝二者合用又具有温阳利水的作用。桃仁、丹皮二药皆可活血化瘀，但患者本身兼有寒凝，故去苦寒之丹皮，桃仁辛润之性，既可润肠通便缓解患者大便坠胀感，又有助于通络。芍药养血柔肝，但患者血瘀之象明显，故以当归易芍药养血活血，还能润肠通便。再配以大剂量莪术与三七，此二药乃活血祛瘀、散结消癥的对药，莪术破血行气，《本草正》言其：“性刚气峻，非有坚顽之积，不宜用。”《药性通考》言：“乃攻坚之药，可为佐使，而不可久用。”现代药理研究证实莪术具有抗肿瘤的作用。三七活血补血，《玉楸药解》言：“三七能和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。凡产后、经期、跌打、痈肿，一切瘀血皆破；凡吐衄、崩漏、刀伤、箭伤，一切新血皆止。”《本草纲目拾遗》言：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”现代药理研究三七具有镇痛、抗肿瘤的作用。考虑到患者有寒凝之象，故配以大剂量炮姜温经活血，以对症治疗小腹凉等症状。
二诊时，既已收效，进一步增加莪术的剂量以加强消癥的力量，此乃患者病程长、病势重所决定的。再加用王不留行活血通经，橘络、香附理气导滞，辛香通络。此处亦体现了笔者通络之法，笔者认为通络可有多种方法，如：辛润通络、辛香疏络、补虚通络、止血宁络等。
（三）小结
桂枝茯苓丸临床常用于治疗妇科疾病，如痛经、子宫肌瘤等。见血瘀者，加三棱、莪术、土鳖虫、王不留行子之类活血化瘀消癥；见寒凝者加重桂枝用量，再加细辛、附子、吴茱萸、炮姜等温阳散寒；见气血亏虚者．加当归、黄芪、三七、鸡血藤、川芎等益气养血活血。
图书信息
图书名称：中医经方防治疑难病基础与临床
图书作者：仝小林主编
