Smallpox is a devastating disease caused by the variola virus. In 1980, following an historic global campaign of surveillance and vaccination, the World Health Assembly declared smallpox eradicated – the only infectious disease to achieve this distinction.
可以看出，消除天花，除了科技的创新，更离不开全球的计划和共同努力。
疾病无国界，消除传染病需要每一个国家，每一个人的努力。
消除天花的细节前面的朋友已经描述的很多了，在这里我们主要聊一下，其他可能在未来被消除的疾病。
比如说病毒性肝炎。
每年的 7 月 28 日是世界肝炎日，今年世界卫生组织的主题就是“消除肝炎”。
日前 WHO 发布了 年全球肝炎报告，对全球肝炎疫情的过去和现状进行了描述，对未来消除肝炎的目标和挑战也做出了展望。这一篇答案会主要采用 报告中的内容，为大家介绍，为什么我们要消除病毒性肝炎，我们要去怎么消除病毒性肝炎，以及全球为了消除病毒性肝炎所要面对的挑战等等。
全文文献链接先附上！Global hepatitis report,
甲肝为急性肝炎，不会转为慢性感染，目前也有高效可靠的疫苗可用，所以疫情远不像乙肝丙肝那么严重。在 年，约有 11000 人死于甲肝，占全年病毒性肝炎死亡人数的 0.8%（数据来自 年 WHO 世界肝炎报告第 5 页，以下类似报告内引证简化为 p5 形式）。
丁肝和戊较为不常见，以上三种肝炎暂时不列入我们这次的讨论。
主要来聊聊乙型和丙型肝炎。
为什么我们要消除病毒性肝炎？
乙肝和丙肝病毒可能会造成慢性感染。
据世界卫生组织（以下简称 WHO）统计， 年，全世界约有 2.57 亿人正感染乙型肝炎病毒 HBV，约 7100 万人正感染丙型肝炎病毒。（p7）
广泛使用的乙肝疫苗极大减少了新发传染的发生，5 岁以下儿童慢性感染的百分比由“疫苗时代”前的 4.7%降低到了 年的 1.3%。然而对尚没有有效疫苗的丙肝，仅 年，就有 175 万新发感染。（p7）
如果不接受治疗，慢性肝炎可能会进一步发展成为肝硬化和肝癌。这两者是造成 96%的病毒性肝炎相关死亡的原因。（p7）
从上图（p17）可以看出，相比结核、艾滋病、和疟疾，病毒性肝炎的死亡人数在近年来持续呈上升趋势。仅在 年，全球就有 134 万人死于病毒性肝炎。这个数字跟结核死亡人数相近，比 HIV 感染相关的死亡人数还要多（p7）。
乙肝丙肝对不同国家地区的影响是不同的（动图来自于Global hepatitis report - infographics）。低收入国家的乙肝病毒流行率是高收入国家的 7.4 倍，发病率则是 9.2 倍。而另一方面，乙肝诊断率在高收入国家达到 18%，相比之下，低收入国家只有 0.8%。 高收入国家的丙肝病毒受诊断率可以达到 46%，但中低收入国家仅仅有 6%（p38）。
具体到中国，据 WHO， 年中国约有 1 亿人患慢性乙肝和慢性丙肝。（肝炎：治比不治更省钱）庞大的感染人群、新发感染、不断上升的死亡数，疾病造成的沉重负担让“消除肝炎”在全球和中国，都显得尤为重要。
我们要去怎么消除病毒性肝炎？我们还有哪些挑战？
基于 WHO 的数学模型，假如针对病毒性肝炎的五个核心干预，都可达到其服务覆盖指标，则全球将有望在 2030 年消除乙肝与丙肝病毒。（p22）分别为乙肝疫苗、乙肝母婴阻断、血液安全及注射安全、减少伤害、及检测治疗。
总结来说：预防、检测、治疗。
1）乙肝疫苗
据 WHO 官方数据，乙肝疫苗对预防感染 HBV 有 95%的有效性。（数据来源：Hepatitis B）
自从 1992 年世界健康大会建议将乙肝疫苗列入免疫规划，到目前为止，世界卫生组织的 194 个成员国中的 185 国已经将乙肝疫苗加入了本国的国家免疫规划中。
从 1990 到 ，乙肝疫苗在婴儿中的覆盖率从 1%增长至 84%，离 目标的 90%越来越近。乙肝疫苗的高覆盖率，极大降低了全球 5 岁以下儿童慢性乙肝感染的新发感染量（前文提到感染百分比由“疫苗时代”前的 4.7%降低到了 年的 1.3%）。
然而差距依旧存在，非洲、地中海东部及欧洲地区的覆盖率仍要低于全球平均。国家数据表明，区域内部的国家间覆盖率不尽相同，国家内部的局部覆盖率也有差异。（p24）
2）母婴阻断
在没有广泛覆盖出生后即接种的乙肝疫苗时，母婴传播仍是乙肝传播的一个主要方式。（p25）
据 WHO，婴儿在出生的 24 小时内接种乙肝疫苗，并在之后接种其余两针（共三针），可以有效达到母婴阻断的目的。
然而，疫苗的效力会随着母亲血液中乙肝病毒的浓度增高而减小。HBeAg 阴性的母亲将乙肝病毒传递给新生儿的概率几乎为零，HBeAg 阳性的母亲，不管新生儿接种疫苗与否，都有 20%的可能出现母婴传播。所以，用抗病毒药物治疗乙肝感染的母亲，开始成为进一步降低母婴传播可能的新选择。（p9）
年，全球乙肝疫苗出生首针的接种率约为 39%。仅有美洲和西太平洋区域的覆盖率超过了 70%。
全球层面来看，母婴阻断的工作任重道远。尤其是在非洲区域， 年乙肝疫苗首针的覆盖率仅为 10%左右。虽然一些撒哈拉以南非洲国家的第三针覆盖率很高，及时接种首针的覆盖率相对低很多。（p25）
3）血液安全和注射安全
世界范围内， 年时已经有 97%的国家对献血血液进行了有质量保证的筛查，以减少乙肝和丙肝的血液传播。然而，在一些中低收入国家，由于缺乏有效的有质量保证的筛查，乙肝丙肝输血传播的可能性仍旧不低。
根据 2000 年的 Global Burden of Disease （GBD）究，当时，约 30%的新发乙肝感染和大约 40%的新发丙肝感染是由不安全注射所造成的。通过努力，从 2000 到 年，全球不安全注射的比例由 30%下降到了 5%。然而在地中海东部地区和东南亚地区，针管针头仍常在没有消毒的情况下被反复使用，对病毒性肝炎预防和消除带来了很多挑战。（p26）
4）伤害减少（对静脉注射吸毒人群）
WHO，UNODC，UNAIDS 和 World Bank 预估，在 年全球有 1180 万人使用静脉注射毒品（0.25%的全球人口）。“伤害减少”包括并不仅限于对静脉注射吸毒人群发放无菌的针头针管，从而减少血液传播、及从被污染的注射器传播。
相对于其他几个目标，伤害减少的成效离 以及 2030 目标还相差较远。
根据 年公布的数据，目前全球平均每静脉注射吸毒人每年的无菌针头针管量仅为 27 个，离 年的 200 个每人每年和 2030 年的 300 个每人每年还有很大差距。扩大伤害减少项目需要更多的努力。（p27）
虽然全球形式严峻，但是中国在对注射毒品人群的伤害减少上取得了可观的进展。每年每人平均已发放超过 200 个针管和针头，已经达到 年目标。
5）检测及治疗
全球来看，仅有小部分乙肝丙肝患者得到了检测诊断，并知晓了他们的状态：9%的乙肝病人（2200 万）以及 20%的丙肝病人（1400 万）。
在已知晓自身健康状态的乙肝患者中，有 8%（170 万）接受了治疗。（然而在这 2200 万人中，有多少人目前需要接受治疗并不清楚）（p28）
年，知晓自身状态的丙肝患者中，有 7%（110 万）接受了治疗，其中有一半人接受了 DAA 药物的治疗。其中地中海东部地区接受治疗人数最多（12%），很大原因归功于埃及的大规模疾病消除计划。（p30）
有效的治疗不仅可以改善慢性肝炎患者的健康状况，减少肝硬化肝癌发生的几率，也可以进一步减少疾病传播的可能性。目前全球层面来看，检测和治疗的覆盖率还较低，需要很多努力。
乙肝 Cascade
丙肝 Cascade
综上，WHO 在 肝炎报告中对消除病毒性肝炎做出了以下的一些建议
1. 扩大乙肝疫苗的覆盖面，尤其是在非洲、欧洲、地中海东部区域
2. 扩大乙肝疫苗出生首针的覆盖率，使其在西太平洋及美洲区域以外的区域变得更普及
3. 提供安全的血源以及注射，使肝炎病毒不会通过不安全健康服务的方式传播
4. 扩大伤害减少项目
5. 为不知晓自身健康状况的人群提供检测服务
6. 为知晓感染状况的人群提供可及的治疗
重点人群和平等性 - 消除肝炎，公共卫生的考量
在不同的国家，不同的重点人群的乙肝丙肝疫情有所不同，脆弱性也不同。健康服务从业者、静脉注射毒品使用者、原住民、囚犯、移民、MSM 等群体需要不同的预防、治疗、关怀策略。
如健康服务从业者。
因为针刺伤等因素，会有更高的可能性在工作环境中暴露在血液、体液前。对于他们，增加乙肝疫苗的覆盖、增加丙肝的测试、完善综合防护措施、完善医院传染病控制措施是可行有效的防控策略。（p35）
如原住民。
在很多国家，原住民群体通常会有较高的乙肝疫情（有的时候也会有较高的丙肝疫情）。在一些国家的一些情况中，健康服务对这些原住民群体的可及度较低。这些国家的策略可以重点包括一些增加医疗健康服务可及性的措施。（p35）
如移民。
移民有可能从一个乙肝丙肝高流行国家转移到低流行国家。在欧洲，移民占总乙肝患者人数的 25%、丙肝患者的 14%。在一些国家，医疗健康服务的可及性对移民相对较低，可以有针对性的对移民群体提供肝炎的预防和治疗服务。（p36）
如静脉吸毒人群。
在 年，联合国毒品和犯罪问题办公室提出了对静脉吸毒人员的 9 条干预措施，其中包括提供无菌注射器、药物替代疗法、教育等等。其中药物替代疗法可以减少吸毒行为的频率，进而减少血液传播的概率。而如前文所提，伤害减少项目也可以减少乙肝丙肝在 IDU 人群中的传播率。
有研究指出，澳大利亚投入在伤害减少项目中的资金，会在 2032 年时完全被疫情降低所导致的医疗服务节约的资金所覆盖。
然而在很多国家，政治阻力仍会影响伤害减免项目的开展，歧视仍会影响相关的可及性和覆盖率。（p35）
如前文所提到的，中低收入国家占乙肝丙肝疫情的主要部分。乙肝 96%的人群、丙肝 72%的人群生活在中低收入国家，同时，检测和治疗在这些国家是相对匮乏的。
如果这些国家可以加强自己的医疗体系，增加医疗服务的公平性，消除病毒性肝炎是可行的。肝炎消除工作应该着重在重点人群上，并根据其特点、脆弱性做出相应的调整，达成最好的效果。（p39）
消除肝炎的财政考量
对各国家的肝炎消除项目而言，来自国际的财政支持目前较少。对于消除计划，财政上最重要的两点是检测的花费以及药物的价格。
WHO 推荐的乙肝药物在大多数的中低收入国家都可以以仿制药的形式获得，价格可低至 48 美元每年。WHO 推荐的丙肝 DAA 药物组合，价格在 200 美元和 45000 美元一疗程间浮动，但价格目前仍在快速下降，中低收入国家应该快能以可支付的价格获得仿制药物。
认证的血清检测价格为平均 0.5-3 美元一次。但制定治疗方案（测量 HBV、HVC 病毒载量）所需的核酸检测价格相对仍较贵，为 25-200 美元一次，价格需要进一步的降低。（p41）
在获得了低价的药物和诊断设备后，治疗是可以低成本高效益的！
创新，为什么要创新？
近年的一些研究和发展已经改变了病毒性肝炎的领域。广谱丙肝药物已经得到了推广；廉价的乙肝丙肝 POC 床旁病毒测试正在研发中；此外还有，全球还在尝试研发乙肝的治愈药物和丙肝的疫苗..........
WHO 报告里，为我们列出了以下几点，介绍创新的过程可以怎么帮助我们消除肝炎：
1. 通过研究和研发，创造出创兴性的产品
2. 评估新产品的质量和安全性
3. 评估新技术可以如何在实际应用中提高健康成果、降低费用
4. 派发和完善新产品，并监测它们对病人长期健康的效果 （p53）
最后的最后，让我们看看 我们在哪里，一起向 2030 努力
7 月 28 日是世界肝炎日，WHO 中国会在近期和知乎一起上线肝炎圆桌活动，欢迎大家热情参与，学习知识，传递给他人。让我们一起努力，消灭肝炎！
