余学锋
华中科技大学附属同济医院内分泌科主任，教授、主任医师、博士研究生导师。
2型糖尿病（T2DM）是严重危害公众健康的疾病之一，血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施。糖化血红蛋白（HbA1c）在评价患者血糖状况中具有重要价值。目前多数糖尿病指南推荐一般成人 T2DM患者的HbA1c目标值为<7.0%。但美国内科医师学会(ACP)最近将非孕期的一般成人T2DM患者的HbA1c目标值定在7.0%-8.0% 。基于中国患者特点以及临床实践，中华医学会糖尿病学分会和中华医学会内分泌学分会联合发布《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》，以下简称“共识”，以期更好的指导中国临床实践。
共识发布的要点
将二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的首选，α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂作为单药治疗的备选
进行联合治疗时，建议根据患者是否合并其他心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏疾病进行分层
若未合并上述疾病，则可根据基线HbA1c水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物
不同T2DM患者HbA1c控制目标
共识建议一般成人患者的HbA1c控制目标为<7.0%，并对其他情况下的HbA1c目标值做出推荐（表1）。其中成人T2DM个体化降糖目标设定的主要影响因素包括年龄，病程，预期寿命，重要合并症，并发症，对低血糖的耐受性，患者主观意愿，支持系统以及是否使用增加低血糖风险的药物。
表1 中国成人T2DM患者HbA1c目标值的建议
共识强调老年糖尿病的年龄界限为≥60岁， 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病，老年T2DM患者的HbA1c控制目标宜个体化（表2）。
表2老年T2DM患者的控制目标
低血糖风险较高T2DM患者控糖目标：糖尿病病程>、曾经发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全）或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，建议将HbA1c控制在7.0%~9.0%。
妊娠期高血糖患者控糖目标见表3。特殊人群控糖目标如下：
对于合并CKD的T2DM患者，血糖控制目标应遵循个体化原则
对于执行治疗方案较困难的情况，如精神或智力障碍、视力减退等，HbA1c控制目标可适当放宽至<9.0%
对于合并恶性肿瘤等情况的患者：
若预期寿命<5年，HbA1c可控制在<9.0%
若预期寿命较长，HbA1c可控制在7.5%左右
对于家庭收入和受教育程度较低、医疗保障和医疗条件较差的患者，血糖控制目标应综合考虑，适当放宽
表3妊娠期高血糖患者控糖目标
中国T2DM患者的血糖达标策略
共识建议，将HbA1c水平作为选择降糖药物的依据之一，如患者目前的HbA1c水平与其目标值的差值≥1%时，宜考虑选择降糖作用较强的药物。对于新诊断的T2DM患者，如生活方式干预不能使HbA1c达标，应及时启动药物治疗，如果二甲双胍（或AGI或胰岛素促泌剂）单药治疗3个月未达到HbA1c目标值，则应进行二联药物治疗，在选择降糖药物时，应综合考虑并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素，并进行综合管理。
图1T2DM患者的降糖治疗路径
注：HbA1c：糖化血红蛋白；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏疾病；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂；TZD：噻唑烷二酮；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；AGI：α-糖苷酶抑制剂；a二甲双胍有禁忌证或不耐受的患者；b有高血糖症状，且HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1mmol/L，发生酮症或高血糖高渗状态，难以分型的糖尿病患者；c临床缓解标准：FPG≤7.0mmol/L且餐后血糖（PPG）≤10.0mmol/L；dFPG> 7.0mmol/L或PPG>10.0mmol/L；e根据患者个体情况选择：HbA1c≥8.0%者可联合促泌剂/胰岛素；低血糖风险较高或低血 糖危害较大的患者，可联合AGI、TZD、DPP-4i、GLP-1RA或SGLT2i；需要减重的患者，可联合GLP-1RA或SGLT2i；需要特别考虑药物花费时，可联合磺脲类或TZD；f若二甲双胍无禁忌证或不耐受，宜同时联用二甲双胍；若同时合并ASCVD、 HF或CKD，可在二甲双胍的基础上加用SGLT2i
01
单药治疗：HbA1c≥8%可优选降糖能力强的SU
生活方式干预不能使HbA1c达标，应及时开始降糖药物治疗，二甲双胍为T2DM患者单药治疗的首选药物，HbA1c在7.0%~8.0%之 间，可优先考虑AGI；HbA1c≥8.0%，可优先考虑降糖能力较强的胰岛素促泌剂，如磺脲类药物。磺脲类药物是降糖疗效较强的口服药，降低HbA1c 1.0%-1.5%。一项国际多中心真实世界研究表明格列齐特缓释片可降低HbA1c达1.98%，HbA1c<7%的比例达71.8%。GUIDE研究发现新诊断T2DM患者使用格列齐特缓释片格列美脲降糖疗效相当（-1.3% vs. -1.2%,组间无差异）。贾伟平教授的一项研究表明新诊断T2DM患者接受格列齐特缓释片30-120mg逐步增加剂量治疗，可降低FPG和PPG2.4 mmol/L和7.7 mmol/L（P均<0.001）。
02
单药控制不佳的患者：可根据患者个体情况联合SU等作为二线治疗药物
共识表明，如果二甲双胍（或AGI或胰岛素促泌剂）单药治疗3个月未达到HbA1c目标值，则应进行二联药物治疗。建议根据患者的个体情况加用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类药物）、AGI、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 （DPP-4i）、噻唑烷二酮（TZD）类、SGLT2i、GLP-1RA或胰岛素。一项对30项随机对照研究(RCTs)的荟萃分析表明联合磺脲类药物的达标率高于DPP-4I（55% vs. 39%）。EASYDia研究表明单药控制不佳的患者联合格列齐特缓释片达标率达65%。且剂量优化后，格列齐特缓释片降糖疗效进一步增强。
此外，二代磺脲类药物安全性良好。ADVANCE研究表明格列齐特缓释片低血糖发生率低。一项低血糖风险荟萃分析结果显示，与其他非SU相比，格列齐特缓释片低血糖风险较低。此外，格列齐特缓释片不增加患者体重，与DPP-4抑制剂相当。最近公布的T2DM患者中利格列汀与格列美脲比较的心血管结局研究（CAROLINA）显示，与利格列汀相比，格列美脲并不增加心血管事件和死亡风险。另一项荟萃分析表明，与其他磺脲类药物相比，格列齐特缓释片心血管安全性良好。美国ADA指南：磺脲类药物对心血管事件的影响为中性。
此外，共识还详述了新型降糖药物的应用和胰岛素治疗等。进一步细化了不同降糖药物的特点及适用人群（表4），以供指导临床实践。
表4不同降糖药物的特点及适用人群
综上，大多数成人T2DM患者的HbA1c控制目标为<7.0%，但HbA1c的目标值应因人而异。降糖药物治疗是T2DM患者实现HbA1c控制达标的有效手段。当二甲双胍存在禁忌症或不能耐受时，如HbA1c控制目标为≥8.0%，可优先考虑降糖能力较强的胰岛素促泌剂，如磺脲类药物作为单药治疗。格列齐特缓释片强效降糖，低血糖事件发生率低，体重增加与DPP-4抑制剂相当，可作为二联优选药物之一。
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