5月11日，第三届CSCO--辉瑞肿瘤五月峰会（CPOS五月峰会）在南京召开，全国各地肿瘤领域内的专家、学者共聚一堂，围绕“经典铸健康，精准赢未来”的主题，共话精准医学时代下肿瘤治疗的最新进展及未来趋势。
CPOS五月峰会还设置了乳腺癌、肺癌、肾癌、胃肠间质瘤、血液肿瘤和妇科肿瘤六大专场分会，领域内大咖与参会者一起，各抒己见，分享各自的临床经验，共同推动我国肿瘤精准治疗的发展。
在晚期肾癌领域，随着靶向药物和免疫治疗的出现，很大程度上改变了其治疗模式。临床医生的治疗理念发生了哪些变化？此外，由于靶向药物价格昂贵，这部分药品被纳入医保，对医生、患者又会产生何种影响？会议期间，中国医学科学院肿瘤医院的李长岭教授，北京协和医院的李汉忠教授接受采访，从他们各自的专业角度为我们指点一二。
李长岭 教授
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员，候任主委。中国肿瘤学会（CSCO）理事会理事，中国癌症基金会理事。
影响靶向药物治疗方案制定的因素
针对晚期肾癌的治疗，我们在选择靶向药物时，需考虑以下几方面的因素：第一，循证医学证据，例如临床研究显示的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）等；第二，药物安全性。这里需要特别指出的是，药品的上市注册性研究大多基于随机对照试验（RCT），其纳入/排除标准、方案的制定均较为严格，不能完全外推至临床实际应用。因此，真实世界研究的数据能够一定程度上弥补RCT的缺陷。第三，就是药物经济学问题。
国内靶向药物的临床应用已有十余年。在细胞因子时代，晚期肾癌的治疗缓解率低，患者OS仅在13个月左右，靶向药物的出现使得这部分患者的生存期得到显著延长。随着靶向药物种类的增加，我们也面临着一个实际问题，就是如何选择、如何制定出合理的个体化治疗方案，以期获得最大的生存获益。
晚期肾癌靶向治疗的一线用药选择
从晚期肾癌靶向药物的发展历史来看，，舒尼替尼III期临床研究结果公布，舒尼替尼初始治疗晚期肾癌的疗效显著优于干扰素，获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于晚期肾癌的初始治疗，晚期肾癌正式进入靶向时代。而SWITCH和SWITCH2研究结果显示，一线使用索拉非尼的PFS不足6个月，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已经索拉非尼从晚期肾癌一线治疗药物推荐中删除。
晚期肾癌靶向治疗的二线用药选择
众所周知，靶向药物不可避免会出现耐药。二线治疗主要有以下三种选择：阿昔替尼、索拉非尼和依维莫司。AXIS研究证实，在既往治疗失败的晚期肾癌患者中，与索拉非尼相比，阿昔替尼能显著延长总体人群的PFS和ORR，且不良反应可控。而RENIS真实世界研究显示，舒尼替尼后序贯阿昔替尼，患者OS优于序贯依维莫司。因此，从目前的研究数据来看，舒尼替尼序贯阿昔替尼是较为理想的全程管理方案。
对于晚期肾癌的治疗，目前仍旧以抗血管生成治疗为主。纳武利尤单抗已经获批用于晚期肾癌，其应用逐渐增加，其与靶向药物的联合，或与免疫药物之间的联合，相关研究逐步开展。此外，随着阿特朱单抗联合贝伐珠单抗等研究结果的陆续公布，期待未来靶向联合免疫治疗能开启晚期肾癌治疗的新篇章。
靶向药物进入医保，让更多患者获益
前面已经提到，药物经济学也是临床医生选择药物的重要因素。非常高兴地看到，舒尼替尼和阿昔替尼均已于进入国家医保目录，国家政策的支持，使得晚期肾癌靶向药物的月治疗费用明显降低，惠及更多患者。既往靶向药物也有相关的慈善赠药活动，但是进入医保后，覆盖面更大，包含靶向药物的治疗方案更易被患者接受，最终使他们能取得更理想的生存获益。
李汉忠 教授
北京协和医院大外科主任，国务院政府津贴获得者，中华医学会泌尿外科学分会常务委员，中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组副组长。
外科减瘤手术与靶向药物，孰优孰劣？
过去，针对晚期肾癌的治疗，除了减瘤手术外均以对症处理为主。基于积累的临床经验，我们认为，经过减瘤手术，残余病灶或转移灶的疾病进展速度会减慢。进入靶向治疗时代后，领域内专家、学者也在进行不断的尝试。
，ASCO年会和新英格兰医学杂志同步发表CARMENA研究结果，数据分析显示，针对预后中高危的晚期肾癌患者，舒尼替尼单药治疗不劣于先行减瘤性肾切除术后序贯舒尼替尼治疗，这项结果可能在一定程度上会影响临床医生治疗策略的制定。其实，我们中心在既往研究中也发现了类似的结果，预后为中高危的患者，手术可能进一步增加他们的创伤负担。
但是，在这里需要强调的是，我们不能由这项研究结果外推至所有的晚期肾癌治疗。首先，CARMENA研究纳入的是预后中高危的患者，因此结论不适用于预后良好的患者。其次，在此项研究中，手术治疗在靶向治疗之前进行，而对于先接受靶向治疗，即新辅助治疗，后进行手术的情况没有进行分析；因此，靶向治疗和手术治疗的先后顺序问题，有待于进一步研究完善。
从我们中心的实际临床治疗中发现，使用靶向药物进行新辅助治疗，能够创造出更好的手术条件，甚至有部分患者转移灶消失。总体来说，临床医生在制定治疗策略时，需要根据每位患者的具体情况个体化制定。
医保政策的支持，能让患者更容易接受靶向治疗方案
临床医生在制定治疗方案时，药物的有效性、安全性和药物经济学都需要考虑。以晚期肾癌为例，舒尼替尼、阿昔替尼均已进入国家医保目录，使用靶向药物治疗能使患者获得更长生存期的同时，月治疗费用也明显下降。对患者来说，肿瘤治疗费用是一种沉重的负担。随着靶向药物进入医保，包含靶向药物的治疗方案更容易被患者接受。
以意大利真实世界研究为参考，舒尼替尼序贯阿昔替尼的持续抗血管生成靶向治疗方案，总生存达41.0个月，如果患者能够规律用药，在国家医保的福利下，大多数患者都能实现延长生存期的目标。
