上周新赏正畸APP上新了一节来自上海交通大学医学院附属第九人民医院陆珮珺医生的《以美学为导向的骨性III类患者的鉴别诊断和治疗方法》。
除了陆医生的课程，本周推文管家趁热打铁为大家推荐一篇综述，专业内容参考自谭玺---《凹面型患者病因及矫治方法的研究进展》。
III类错（牙合），是临床上比较常见的错（牙合）畸形，表现为上颌骨矢状向发育不足引起上颌后缩,上颌骨垂直向发育不足和(或)下颌骨发育过度,逐渐发展为凹面型外观(concave profile)，颜面侧貌呈“新月状”面型。对患者的心理健康也会产生不良影响[1]。对于III类错（牙合）凹面 型的治疗提倡早发现早治疗,改善面型，促进患者身心健康。本文就安氏III类错（牙合）所致凹面型的发病原因(见表1)、矫治时机及常用矫治方法(见表2~3)进行综述，帮助医生制定个性化的治疗方案，以期获得良好的治疗效果。
1、III类错（牙合）凹面型病因及危害
凹面型的形成主要由于鼻上颌复合体发育不足,面中部明显凹陷,面下三分之一前突,下唇超出上唇位置,后牙可因上牙弓狭窄而出现反覆盖、反覆（牙合）。临床面部软组织指标如Eline-UL距、Eline-LL距的异常提示上唇后缩位于美容线后,伴或不伴下唇位于美容线前[2](见图1)。凹面型的形成原因复杂，受遗传因素控制，同时也受环境因素影响。基因与环境共同影响颅颌面的形态学表现是多数学者认可的观点[3]。III类错（牙合）凹面型给患者带来心理、社交和咬合等方面的不良影响。
1.1 先天性因素:约50%的III类错（牙合）凹面型患者具有家族遗传史[4]。McGuigan报道欧洲皇室Hapsburg家族40位记录在册的成员中,有33位存在下颌前突的问题。Litton等人对另一家族进行调查,同样在所有家族成员中存在III类错（牙合）畸形的有51位,于是得出III类错（牙合）畸形与基因遗传相关的结论[5]。随着基因检测技术的进步,与III类错（牙合）相关的多位点和可疑基因的研究也逐渐被确认[3]。一些遗传综合征，例如软骨发育不全、Downs综合征、颅骨-锁骨发育不全综合征以及先天性疾病如唇腭裂、先天性梅毒、巨舌症等在人类少见但确实存在且均可导致凹面型[4]。有研究表明肢端肥大症患者，由于垂体前份肿瘤导致的生长激素分泌过多，下颌骨过度生长可导致成年期骨性III类错（牙合）[6]，进而导致凹面型的产生。
1.2 环境因素:在面部、颌骨和牙齿的生长发育期，环境的影响主要包括外界压力以及与生理活动有关的力，在凹面型的形成和发展具有显著作用。不良习惯如咬上唇或下颌前伸习惯及不正确的人工哺乳姿势,以及可引起（牙合）干扰与早接触的牙性因素如单颗或多颗上颌乳磨牙早失、上颌前牙埋伏阻生等,容易导致下颌关闭路径方向的改变,导致凹面型的发生[7]。这与我国周文功等[8]研究结果相符。这些环境因素导致下颌持续处于前伸位,髁突持续离开关节窝,从而刺激下颌骨过度发育。Rakosu SCW1U等人提出口呼吸也是导致III类错（牙合）的重要原因。哈佛大学对一个使用生长期猴子进行的经典实验表明，长期的鼻阻塞会发展为不同程度的下颌前突[2]。Tanon-Anoh等[9]发现患有腺样体肥大、长期鼻阻塞的患儿也会形成凹面型。由于呼吸需求、舌体大小、舌位过低或咽峡大小的因素而导致的下颌功能性前移也有可能影响颌骨的大小[10]，进而导致凹面型的发生。
1.3 危害:容貌畸形常常会对患者的心理和社交等方面造成一些不良影响[11],“新月形”面型容易让患者产生自卑心理。极大的影响患者的身体健康、社交活动、人际交往等。对患者及其家人也造成沉重的心理压力,影响患者正常人格的形成[12]。尽早改善患者的面部形态,利于儿童及青少年患者的心理健康[13]。此外，凹面型患者常伴有咀嚼功能下降、下颌运动受限、牙周健康不良以及颞下颌关节紊乱等问题。
2、治疗时机及方法
对于III类错（牙合）凹面型的治疗提倡早发现早治疗，由于其治疗具有时限性、复杂性、多阶段等特点，需抓住适当时机矫治，准确进行鉴别诊断，分阶段矫治，做好长期治疗的准备。在牙列的各阶段均可对其进行干预治疗，由于其表现形式多样，治疗过程复杂，矫治方法多，应选择最佳的方案，才能获得满意的效果。以下将分别就乳牙列期、混合牙列期、恒牙列早期、恒牙列晚期的凹面型不同矫治方法进行介绍。
2.1 乳牙列期:在乳牙列期,主要通过纠正不良的口腔习惯,去除咬合干扰,采用咬撬法、下颌联冠斜面导板、（牙合）垫式活动矫治器等方法预防和治疗III类错（牙合）凹面型。
2.1.1 导板、（牙合）垫式活动矫治器:导板、（牙合）垫式活动矫治器可早期解除前牙锁结，去除骨骼发育障碍，尤其适用于牙性III类、轻度骨性III类及伴有异常面型的患儿，避免错（牙合）畸形延续到替牙列期(见图2)。但对于中度及重度骨性III类、以及有遗传性骨性III类家族史的患儿，存在乳牙列早期矫治失败或替牙列期、甚至恒牙列期复发的可能性，需采取后续治疗。
导板、（牙合）垫式活动矫治器因矫治力分别作用于上颌骨及颊部故可同时矫治牙齿及颌面部的畸形[14-15]。孟丹洁等研究发现采用（牙合）垫早期阻断性治疗乳牙期安氏III类错（牙合）畸形对儿童颅颌面形态的生长发育具有显著的影响,上下前牙异常关系得到明显改善并在观察期内保持稳定;促进了上颌前方生长,使得中面部长度增长,前颌部形态得到明显改善;同时下颌骨前方.生长受到了一定程度的抑制,下颌的生长方式表现为后方生长[16]。对于下颌习惯性前伸的患者，在佩戴导板、（牙合）垫式活动矫治器的同时可佩戴头帽颏兜，其提供的矫形力对生长发育期患者下颌的生长起到一定的抑制作用[17]。
此阶段患儿配合程度较差，无自主就医意愿，治疗效果通常与家长对病情的认识和对患儿的监督作用密切相关，因此在治疗过程中接诊医生需要注意与患儿家长建立良好沟通，以期获得良好疗效。
2.2 替牙列期:替牙列期儿童,是早期治疗的关键时期，引导和利用患者的生长发育，往往能达到满意的矫治效果，多采用前方牵引矫治器(Maxillary Protraction,MP)、“2×4”固定矫治器或FR-III型功能矫治器。
2.2.1 前方牵引矫治器:前方牵引适用于下颌发育正常或稍过、上颌发育不足的患者。对于前方牵引的治疗效果很大程度上取决于矫治时机和生长型，有研究表明，10岁以后进行前牵矫治成功率较10岁以前下降[18]。研究发现，通过早期前方牵引矫正前牙反（牙合）者，特别是高角的骨性III类病例，由于不良的生长型，患者生长发育结束复发，下颌过度生长，面型不理想，有1/3者可能后期需要正颌治疗[19-20]。
前方牵引治疗刺激上颌骨骨沉积生长，上颌前移伴少量的逆时针旋转，改变下颌骨生长方向，引导牙颌面向正常发育[4]。应用前方牵引后表现为软组织侧貌变直,唇肌状态及位置得到改善[21]。孔凡之、张京剧等研究发现前牵引治疗后鼻唇角减小，反映软组织面突度的软组织面角、软组织面突角减小，上唇至H线的距离增加，从而使该类患者面中部凹陷的状态发生了较大的改变，软组织凹陷型侧貌由凹变直或变凸[22-23]，原来异常的颜面发育趋势得到有效控制(见图3)。有学者认为对于伴有横向宽度不调的患者可在快速扩弓后前牵，既可矫治横向的宽度不调又可松解骨缝[24];对于无需扩弓的患者，上颌反复快速扩弓缩弓可以松解骨缝，增加前牵效果[25-26]。近年来，随着种植钉支抗的应用,骨膜上支抗、微钛板以及微种植体等与前方牵引联用均取得了良好效果[27-28]。孔凡芝等[22]研究发现前方牵引结合多曲方丝弓技术矫治骨性III类错（牙合）,使其凹陷型侧貌由凹变直或变凸,显著改善了此类患者的容貌。
2.2.2 FR-III功能矫治器:Frankel III型(FR-III)功能矫治器的主要作用部位在口腔前庭区，应用颊屏和唇挡减轻颊、唇压力，改变口周肌的动力平衡，破除异常的口周肌习惯。颊屏和唇挡延伸至前庭沟，可牵张上颌前庭黏膜和骨膜，影响牙弓、颌骨的发育[29-30]。陈淑玲[31]等研究发现FR-III功能矫治器促进上颌骨的发育，通过咬合重建改变下颌位置，相对抑制下颌骨向前发育，并使下颌骨的相对位置得到改善。Miethke研究中发现，FR-III既能促进上颌齿槽基骨的发育，又能增加上颌牙弓长度，减少下颌牙弓长度，并指出FR-III治疗适合在替牙期开始[32]。通过FR-III型矫治器进行功能性矫治，患者侧貌突度增大;上唇近中移动,下唇远中移动,上唇突度增加。能够达到使III类凹面型过渡到正常的直面型，侧貌趋于美观，满足了患者对美的要求[33]。该矫治器的不足之处在于矫治器体积大、戴入后出现不舒服感，发音困难、流延等问题，需要患者配合，患者不坚持佩戴是矫治失败的常见原因。
2.3 恒牙列早期:对于恒牙早期患者,颌骨与牙（牙合）发育已完成。对于该时期骨性畸形不严重者，主要采用掩饰治疗的方式改善凹面型，一般采用固定矫治器,配合使用III类牵引、MEAW、微种植体等装置或减数治疗[4]。
2.3.1 III类牵引:“颌间牵引”于1893年由Calvin Case首次提出，其中III类牵引主要作用于下颌牙列，通过下颌牙列的远中移动及上颌牙列的近中移动来矫治矢状向关系不调，它常用于III类患者的掩饰性治疗。传统固定矫治技术配合III类牵引利用上下颌作为交互支抗,能够使下颌牙列后退,同时可控制前牙的覆盖，在某些病例取得了相对较好的矫治效果,患者的侧貌得到改善[34-35]。
2.3.2 MEAW:Kim创造了多曲方丝弓技术(multiloopedgewise arch wire, MEAW) ,也提出垂直向高度及后牙（牙合）平面倾斜度的不调与骨性错（牙合）的发生有关,而MEAW技术是改善（牙合）平面的一种较为理想的方法[36]。Sato等认为III类错（牙合）的发生是由于后牙段牙量骨量不调造成的磨牙过度萌出,从而使得（牙合）平面发生变化，将MEAW用于矫治严重骨性III类错（牙合）畸形,并取得较好的疗效[37]。有研究表明MEAW配合使用短III类牵引、改良式的上颌微种植钉III牵引或颏兜成功矫治恒牙列期骨性III类错（牙合）畸形,并使患者软组织侧貌发生显著改变，III类凹面型转变为I类面型[38-39] 。
这类矫治方法因其精准控制的特性，对面型及咬合关系改善显著，而在临床上得到广泛应用，但该矫治器不足之处在于对医生弓丝弯制技术要求较高，且单次复诊所需时间较长。
2.3.3 种植体支抗:传统方法不可避免推磨牙向远中时带来的前牙唇倾。后期内收前牙时，磨牙前移，这就造成了前后牙的往返运动，牙根吸收的风险增加[40]，同时装置复
杂、治疗时间长，且移动方式多为远中倾斜磨牙，移动量有限，易出现复发。种植钉远移下牙列的方法简单方便，治疗时间缩短，避免了前牙唇倾、前后牙的往返移动，使磨牙更接近于整体移动，能有效远移下牙列[41]。且避免了下颌逆时针旋转而加重颏部前突的凹面型[4]。
2.3.4 减数治疗:对于III类凹面型患者的拔牙一般持慎重态度，尤其是上颌，生长完成前只要拥挤不影响反（牙合）的矫正，不要急于减数[4]。III类凹面型患者要改善面型，需要下牙弓大幅度后移,常需要下颌减数。目前常规拔牙方式为双侧上颌第二前磨牙和双侧下颌第一前磨牙，以解除前（牙反）（牙合），匹配上下颌牙量，改善磨牙近中咬合关系(图4)。有文献报道，若拔除牙位置靠前,有利于前（牙反）（牙合）的矫治,但对磨牙关系的调整不利,甚至会加重磨牙的近中关系,故有采用减数为双下颌7或8,联合III类牵引、MEAW或微种植体等治疗III类错（牙合）的报道[42-43]，这种方法可以让后牙远中移动变得更容易,下切牙舌向倾斜程度也不大,反（牙合）复发率应该降低，这与林久祥等报道一致[44]。许多报道共同证实治疗后上下唇凸点至E线距离的差值,由矫治前的负值转变为矫治后的正值，并使患者软组织侧貌发生显著改变，治疗前后面型由III类凹面型变为直面型[45]。
研究表明第三磨牙与III类错（牙合）矫治的长期稳定性关系不大，但是临床上仍建议早期拔除下颌第三磨牙，特别是有前倾或水平阻生的，以减少对下颌前突患者可能的生长促进[4]。
2.4 恒牙列晚期:在恒牙列晚期，轻度或中度的畸形患者仍可采取掩饰治疗(参考2.3)，对凹面型有较好的改善作用。对于畸形严重的恒牙晚期患者，超出了正畸掩饰治疗的限度，唯一的方法是正畸-正颌联合治疗[29]。
2.4.1 正畸-正颌联合治疗:若对有手术指征的患者仅进行正畸掩饰性治疗，不仅无法很好的改善面型，可能由于过度倾斜牙齿而导致牙根外露、牙根吸收。临床上恒牙列晚期患者表现为ANB角小于-4°，明显的III类或超III类关系，严重的颅面颌骨畸形以及软组织侧貌外观不良提示正畸效果受限,考虑手术治疗(图5)。
2.4.2 传统正颌外科:包括术前正畸、正颌手术和术后正畸。Bousaba等指出,术前及术后正畸在上下前牙去代偿、调整（牙合）平面、协调上下牙弓形态和宽度等方面都极为必要[46]。传统的正颌手术在术前正畸前牙去代偿过程中,患者的咬合关系和面型会更加恶化,且持续较长时间,极大地影响了患者的配合度及对医生的信任程度。在“手术优先”提出后,越来越多的学者开始将目光聚集在应用正颌外科，尽可能在治疗初期解决患者面部美观问题。通过手术优先模式,上下颌骨在恢复到正常位置关系后,口周软组织产生的持续作用力更有利于牙齿的去代偿,加速疗程[47]。许多研究发现，患者经历正畸-正颌联合治疗后，改善了咬合关系和凹面型，而且在心理方面也得到了改善[48-49]。
2.4.3手术优先模式：传统的正颌手术在术前正畸前牙去代偿过程中,患者的咬合关系和面型会更加恶化,且持续较长时间, 极大地影响了患者的配合度及对医生的信任程度。在“手术优先”提出后,越来越多的学者开始将目光聚集在应用正 颌外科，尽可能在治疗初期解决患者面部美观问题。通过手术优先模式,上下颌骨在恢复到正常位置关系后,口周软组织产生的持续作用力更有利于牙齿的去代偿,加速疗程[47]。许多研究发现，患者经历正畸-正颌联合治疗后，改善了咬合关系和凹面型，而且在心理方面也得到了改善[48-49]。
3、结语
III类错（牙合）凹面型形成原因复杂，对患者生理心理造成严重危害，本文从基因和环境因素上找出可能发病原因，以利于临床上预防，早发现早治疗。凹面型治疗需综合考虑多方面要素:畸形严重程度，患者年龄、依从性和对侧貌的要求等。本文分别就乳牙列期、混合牙列期、恒牙列早期、恒牙列晚期的（牙合）垫式活动矫治器、FR-III型功能矫治器、前方牵引矫治器配合上颌快速扩弓、头帽颏兜矫治器、III类牵引、MEAW、微种植体、减数治疗以及正畸-正颌联合治疗等治疗方式的矫治机理和临床应用进行展开论述，以期为凹面型临床治疗方式选择提供依据。
