肾脏病的问卷测试仍然是 年美国肾脏病年会上非常受与会者欢迎的一个环节。内容涵盖电解质酸碱紊乱、肾小球疾病、终末期肾病/透析和肾移植等方面。
上一期我们推出了肾脏替代治疗方面的测试题，本期我们将推出肾小球疾病方面的测试题，期待同行们一起来挑战一下。感谢美国哥伦比亚大学肾脏科的 Andrew S. Bomback 教授等分享试题于 年的 CJASN 杂志上。
病例 1
无明确既往病史的 23 岁男性，因「出现皮疹 2 周」至急诊就诊。3 周前，他自觉发热伴夜间盗汗，持续 4 天。当他退烧后，出现了牙龈发炎和牙龈出血，伴胸痛和咽喉发炎。他就诊于初级保健医生处，处方了多西环素和阿昔洛韦。
不久后，他的双侧踝关节处出现皮疹。起初患者认为是蚊虫叮咬造成的，但是皮疹逐渐进展至双腿，并且看起来像水泡。在皮疹蔓延的第 2 周前，他又出现了踝关节、膝关节和肘关节处的疼痛和肿胀，这促使他至急诊就诊。
患者被收入院，给予经验性的头孢曲松治疗，并继续使用多西环素。患者同时还接受了静脉甲强龙 60 mg q8 h 的治疗。虽然进行了这些治疗，但患者的皮疹仍然进展，覆盖了他的双腿、双上臂、上躯干和阴囊，但是面部、手掌和脚底没有受累。
初始实验室检查指标：除了血小板计数 135000/ml 外，其它全血细胞计数正常。肝功能正常，血肌酐 0.9 mg/dl。性传播疾病全套检查阴性（包括 HIV），C 反应蛋白 100 mg/L，补体 C3 和 C4 水平正常，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，血培养和尿培养阴性。尿检提示蛋白 3+和潜血 3+。给予患者强的松 60 mg/d。经过 5 天甲强龙冲击治疗后皮疹无明显的改善。
问题 1A：接下来你会向患者推荐做何种检查或治疗？
A. 只做皮肤活检
B. 只做肾活检
C. 皮肤活检和肾活检都要做
D. 血浆置换
E. 大剂量丙种球蛋白（IVIG）
问题 1B：接下来你会向患者推荐做何种检查或治疗？
A. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗
B. 肾活检
C. 继续口服强的松，加做血浆置换
D. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗，加做血浆置换
E. 继续口服强的松，加用静脉环磷酰胺
问题 1C 接下来对该患者最合适的治疗是什么？
A. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗
B. 继续口服激素，加用利妥昔单抗
C. 继续口服激素，加做血浆置换
D. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗，加用 IVIG
E. 继续口服激素，加用静脉环磷酰胺
病例 2
一位 79 岁的女性患者，既往有高血压和乳腺癌病史（11 年前进行了乳腺切除术和化疗）。由于「新出现的浮肿 4 周」就诊于初级保健医生处。浮肿初发于双脚，现在延伸至脚踝处。除了浮肿外，没有其他症状。体格检查的阳性发现主要是血压升高和双侧小腿中间凹陷性浮肿。
实验室检查提示血肌酐升高（1.31 mg/dl），eGFR 39 mL/min/1.73m2。尿检提示蛋白尿 3+，无血尿。她被转诊至肾科医生处。实验室复检证实了血肌酐升高，24 小时尿蛋白排泄量 8.6 g/d，血清白蛋白 2.4 g/dl。此外，补体 C3 和 C4、抗核抗体 ANA、ANCA、乙肝病毒和丙肝病毒、血清蛋白电泳和尿蛋白电泳均阴性或正常范围内。进行了肾活检。光镜如图 2 所示。
图 2为患者的肾活检病理光镜结果（放大 400 倍）
问题 2A：这份肾活检标本中可以看到什么病变？
A. FSGS 塌陷型
B. 膜性肾病（MN）
C.FSGS 顶端型
D. 淀粉样变性
E. 微小病变病（MCD）
问题 2B：这位 79 岁的患者而言，下列哪项是最合适的治疗计划？
A. 仅仅予以保守治疗（血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体阻断剂 ARB）
B. 大剂量口服强的松（1 mg/kg/d 或 2 mg/kg 隔天）8~12 周，然后逐渐减量
C. 小剂量口服强的松（0.5 mg/kg/d 或 1 mg/kg 隔天）8~12 周，然后逐渐减量
D. 环孢素 3.5 mg/kg/d 或他克莫司 0.1 mg/kg/d，一天两次，避免使用激素
E. 利妥昔单抗 375 mg/m2，每周一次，连续 4 周
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编辑：于昉
