作者：梁勤 甘肃省中医院
校审：许绍强 广东三九脑科医院
来源：君安医学细胞平台体液1台
病史资料
患者，男性，31岁，头晕呕吐，颈部疼痛2周伴视物不清1周。
现病史:
患者自述2周前无明显诱因出现头晕、头痛、恶心、呕吐、颈部酸痛不适、颈部体位改变则头晕明显，时有双上肢麻木，视力、听力正常。1周前，出现视力下降，视物模糊，眼前发黑。偶有心慌不适、低热盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短。饮食差，夜寐欠佳。大小便正常。
既往史:
否认高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑梗死、脑出血、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎、慢性肾炎病史。否认病毒性肝炎、结核、伤寒、猩红热等传染病病史。无手术外伤史，否认输血史。预防接种史不详。
辅助检查
血常规:
WBC7.67×109/L，NE 88％，RBC 4.61×1012/L，HBG 148g/L，PLT 261×109/L。
生化全套:
葡萄糖(GLU)6.60 mmol/L↑，同型半胱氨酸(HCY)30 umol/L↑，谷丙转氨酶(ALT)77 U/L↑，谷氨酰转肽酶(GGT)106 U/L，血清钾(K)3.2 mmol/L↓，血清钠(Na)134.1 mmol/L↓，血清氯(Cl)94.8 mmol/L↓，其他指标无殊。
传染病检验:
梅毒螺旋体特异性抗体(TP):阳性，梅毒螺旋体非特异性抗体( TRUST)阳性(1:16), HIV 抗体确证实验:阳性。
临床初步诊断
根据病史资料，患者无明显诱因出现头晕、头痛、恶心、呕吐、颈部酸痛不适、颈部体位改变则头晕明显，视力下降，视力模糊等脑膜刺激表现。考虑颅内感染可能，需要脑脊液等相关检查，进一步确诊。
脑脊液检查
脊液生化：
脑脊液常规：
脑脊液湿片：
未染色×400
脑脊液瑞氏染色：
瑞氏染色×1000
脑脊液墨汁染色：
墨汁染色×400
（焦距调整）墨汁染色×400
脑脊液革兰染色：
革兰染色×1000
最终诊断
艾滋梅毒双重感染合并新型隐球菌性脑膜炎。
综合分析
患者无明显诱因出现头晕、头痛、恶心、呕吐、颈部酸痛不适、颈部体位改变则头晕明显，视力下降，视力模糊等脑膜刺激表现。诊断分析如下：
该患者伴艾滋梅毒双重感染，脑脊液检查：有核细胞计数升高不明显，GLU 显著降低，PRO 升高不明显，CL 降低，ADA 升高，LDH 轻度升高。
病毒性脑炎与神经梅毒，糖与氯化物一般正常，基本排除。
脑脊液检查检到新型隐球菌，与病史资料、临床表现相符。
隐球菌病 (cryptococcosis) 是由新型隐球菌 (Cryptococcus neoformans) 感染引起的一种致死性深部真菌病，主要感染免疫功能低下的人群，尤其是艾滋病患者，其地域分布与艾滋病分布一致，是艾滋病患者主要死亡原因之一［1-2］。
AIDS 合并新型隐球菌感染患者脑脊液生化指标主要表现为 PRO 增高，GLU、CL 降低［3］。生理状态下，由于血－脑屏障的作用，仅少量清蛋白进入脑脊液，脑脊液中 PRO 含量不到血清蛋白的 １％；受血清 GLU 浓度、血－脑屏障通透性及脑脊液中 GLU 酵解程度等影响，脑脊液 GLU 含量约为血糖浓度的 60％；脑脊液 CL 含量高于血液，其含量受血 CL 含量、血－脑屏障通透性及脑脊液 PRO 含量的影响，当脑脊液 PRO 增高时，CL 多减低。当中枢神经系统发生真菌感染时，脑膜毛细血管通透性增加，血－脑屏障受损，脑脊液 PRO 明显增高。在真菌释放出的葡萄糖酵解酶的作用下，脑脊液 GLU 含量降低，且在疾病中晚期，GLU 含量降低越明显，预后越差。脑脊液 PRO、GLU 及 CL 测定对真菌性脑膜炎的预后及治疗效果判断具有一定的参考价值。本病例糖显著降低，蛋白升高不明显，氯降低，镜检见大量隐球菌，表明与病情的严重程度相关。
LDH 是糖酵解过程中的重要酶，广泛分布于全身各组织。脑组织坏死时，脑脊液 LDH 增高，是中枢神经系统受损的最敏感指标。LDH 比白细胞更能反映脑膜炎病情严重程度，且更为敏感［4］。有研究报道，脑脊液 LDH 增高、GLU 降低、外周血白细胞计数增高时应高度怀疑细菌性脑膜炎；脑脊液 LDH 明显升高时应高度怀疑结核性脑膜炎［5］。ADA 在淋巴细胞中活性最高，与其分化和增殖密切相关。有文献报道，隐球菌脑膜炎患者脑脊液白细胞多低于 100×10６/L，分类多以淋巴细胞为主［6］。
本病例结果显示，AIDS 合并新型隐球菌感染患者脑脊液有核细胞数升高不明显，ADA 升高，LDH 轻度升高，说明患者脑脊液炎性反应较轻，是否与 AIDS 患者免疫功能低下有关还需进一步验证。
参考文献：
［1］陈裕充,顾菊林,陈江汉,等. 中国大陆艾滋病合并隐球菌感染临床 Meta 分析［J］. 中华传染病杂志,,29(12):740-743.
［2］ Dash M,Padhi S,Sahu R,et al. Prevalence of cryptococcal meningitis among people living with human immunodeficiency virus/acquired immu-nodeficiency syndrome in a Tertiary Care Hospi-tal,Southern Odisha,India［J］. J Nat Sci Biol Med,,5(2):324 －328.
［3］谢宁,韦礼斌.艾滋病合并新型隐球菌感染患者脑脊液生化指标检测结果分析［J］.国际检验医学杂志,,33(16):-.
［4］许绍强,廖伟娇.脑脊液CK、LDH、LA检测在中枢神经系统感染性疾病中的临床应用［J］.现代医院,,10(10):66-67.
［5］李桂苓,张师梅.脑脊液生化及外周血白细胞检测在中枢神经系统感染中的意义［J］.国际检验医学杂志,,27(10):947-948.
［6］张巧全,时建铨,王娟,等.新型隐球菌性脑膜炎患者脑脊液中隐球菌与CD4+T细胞关系的分析［J］.中国当代医药,,18(23:)11-12.
本文编辑：周玉利 杭州市第一人民医院
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