柴胡疏肝散
(《医学统旨》,录自《证治准绳.类方》卷4)
[异名] 柴胡舒肝散(《验方新编》卷5)、柴胡疏肝汤(《不知医必要》卷2)。
[组成] 柴胡 陈皮醋炒各二钱(各6g) 川芎 芍药 枳壳麸炒各一钱半(各5g)
甘草炙五分(3g) 香附一钱半(5g)
[用法] 上作一服。水二盅,煎八分,食前服。
[功用] 疏肝解郁,行气止痛。
[主治] 肝气郁滞证。胁肋疼痛,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或嗳气,脘腹胀
满,脉弦。
[病机分析] 肝喜条达而恶抑郁,其经脉布胁肋,循少腹。若情志不遂,木失条
达,则致肝气郁结,经气不利,胁肋疼痛,甚则胸脘腹部胀闷;疏泄失职,则情志抑
郁;久郁不解,肝失柔顺舒畅之性,则情绪急躁易怒;肝气横逆犯胃,胃气失和,故嗳
气频作;脉来弦长,亦为肝郁不舒之征。
[配伍意义] 本方所治诸证皆由肝气郁结而致,治当顺其条达之性,发其郁遏之
气。方中柴胡苦辛微寒,归经肝胆,功擅条达肝气而疏郁结,用为君药。香附苦辛而
平,专人肝经,长于疏肝理气,并有良好的止痛作用;川芎味辛气雄,人肝胆经,能行
气血,疏肝开郁,止胁痛,二药相合,共助柴胡以解肝经之郁滞,而增行气止痛之效,
同为臣药。陈皮理气行滞而和胃,醋炒以人肝行气;芍药(现临床多用白芍)、甘草养
血柔肝,缓急止痛,俱为佐药。甘草调和药性,兼作使药。诸药相合,共奏疏肝解郁,
行气止痛之功。
本方配伍特点,是以大队辛散人肝理气之药为主,参以养血柔肝、通行血脉、和胃
降逆之品,疏肝之中兼以养肝,理气之中兼以调血,治肝之中兼以和胃。
[类方比较] 本方由四逆散加减变化而来,均有疏肝理气之功。但四逆散之柴胡、
枳实、芍药、甘草四药等量,主要在于调理肝脾气机;本方则重用柴胡,轻用甘草,将
枳实易为枳壳,再加香附、陈皮、川芎等药,重在行气疏肝,并能和血止痛,为治疗肝
郁气滞诸证的代表方和常用方。
[临床运用]
1.证治要点 本方为疏肝解郁的常用方剂,临床运用时以胁肋胀痛,脉弦为证治
要点。
2.加减法 若胁肋疼痛较甚者,酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力;
若肝郁化火,口渴舌红,脉象弦数者,酌加山栀、黄芩、川楝子等以清肝泻火。
3.本方现代常用于治疗肝炎、慢性胃炎、胁间神经痛等辨证属于肝郁气滞的多种
疾病。
[使用注意] 本方芳香辛燥,易于耗气伤阴,不宜久服。若胁痛而伴口干,舌红苔
少等肝阴不足之证者,应配伍养血滋阴之品同用。
[源流发展] 本方是由四逆散将枳实易为枳壳,再加香附、陈皮、川芎而成,各药
用量亦有变化(四逆散中四药等分),尤其是重用柴胡以突出疏肝解郁之功,又加诸行
气之品,使本方疏肝解郁,行气止痛之力较之四逆散大增。据现有资料,本方始见于明
代医家叶文龄所著的《医学统旨》中(见《证治准绳.类方》卷4),用于治疗“胁痛”。
后世医家在应用本方时又结合自己的临床经验,对其证治理论作了一些补充。尤其是明
末医家张介宾将本方收入《景岳全书.古方八阵》,并首次对柴胡疏肝散的配伍意义进行
分析之后,该方在临床运用更为广泛,逐渐成为治疗肝郁气滞证候的常用方,以致于后
人谈到本方时,,大多误以为张氏所创。由于本方专于疏肝理气,而肝郁日久,常致化
热;肝郁气逆,又常犯胃,故后人应用本方时,常加入栀子、黄芩等清热药以增清肝之
功,如《张氏医通》卷14“治怒火伤肝,胁痛”,加姜汁炒栀子一钱。而《医学传灯》
卷下则加白茯苓、半夏等,以增本方和胃健脾之功。本方为疏肝理气法之代表方,近人
秦伯未赞之为“疏肝的正法,可谓善于运用古方”(《谦斋医学讲稿》)。
[疑难阐释] :
1.关于本方方源 本方来源,在各版《方剂学》教材及多数方剂学专著中,均为
张介宾的《景岳全书》。前已述及,在现存方书中,最早载有本方的是《医学统旨》(见
《证治准绳.类方》卷4),刊于明嘉靖年间(公元1534年)。而《景岳全书》成书于
1624年:较之叶文龄《医学统旨》的问世迟了将近1个世纪。由于张介宾学术思想影
响较大,著作流传甚广,以至于后人将叶氏之方误以为张氏所制。
2.关于方中芍药 方中芍药,原书未著赤、白,《景岳全书》亦照原书收录,但其
方论所析功用,似与白芍较合。《谦斋医学讲稿》中对于本方配伍作用的论述亦以白芍
析之。由于白芍长于养血柔肝,与疏肝解郁的柴胡配伍,是治疗肝郁气滞证候的常用药
对,故近人以本方治疗肝郁之证时,每每选用白芍。但亦有应用赤芍者,如《医医偶
录》卷2。赤芍之功长于清热凉血,活血散瘀,用于肝郁化热,并兼血脉不和者,较之
白芍为优。所以,临证可斟酌证候病机灵活选择。
[方论选录]
1.张介宾:“柴胡、芍药以和肝解郁为主,香附、枳壳、陈皮以理气滞,川芎以活
其血,甘草以和中缓痛。”(《景岳全书。古方八阵》卷56)
2.秦伯未:“本方即四逆散加川芎、香附和血理气,治疗胁痛,寒热往来,专以疏
肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主,白芍、川芎和血为佐,再用甘草以缓之,系
疏肝的正法,可谓善于运用古方。”(《谦斋医学讲稿》)
[评议] 张、秦二贤对于本方配伍作用的阐析简明扼要。秦氏指出本方源于仲景之
四逆散,使后学得以明辨源流,所云“疏肝的正法”一语,可谓对其疏肝解郁之功的高
度评价。
[验案举例]
1.神经官能症 《四川中医》(1989,4:23):一患者,自觉咽中有异物,多方检查
结果均无异常,并见精神抑郁,时叹息,其症状每随情志波动而变化。治用柴胡疏肝散
加半夏、瓜蒌各15g。作汤煎服,服药2剂,咽部异物感明显减轻,继服5剂而痊愈。
2.中耳炎 《四川中医》(1989,4:23):一患者,自觉耳内胀闷堵塞,听力下降。
西医诊断为“非化脓性中耳炎”。检查:耳鼓膜轻度充血并呈内陷。证属肝气郁结,气
血凝滞。治用柴胡疏肝散加僵蚕12g,菖蒲6g。服药5剂,耳闭塞明显减轻,继服上方
19剂,听力恢复,余症消除。
按语:案1乃“梅核气”之疾,由肝气郁结,气郁生痰,痰气结于咽喉而致。故方
取柴胡疏肝散以疏肝解郁,加半夏、瓜蒌以化痰散结,药证相合,奏效甚捷。足少阳胆
经入耳中,肝胆之气郁结而觉耳闷如堵,故案2仍以长于舒畅肝胆之气的柴胡疏肝散为
主方,加用僵蚕、石菖蒲化痰开窍,药服5剂即获良效。二案见症虽异,肝气郁结之机
则一,故尔均投疏肝理气而奏效。
3.血管性头痛 《四川中医))(1988,9:32):某女,33岁。近一年来,头痛反复发
作,两颞侧阵发性跳痛,每日3—4次,伴少寐、乏力,精神抑郁,沉闷不乐,善太息,
舌质暗红,舌下可见瘀点,苔少,脉弦细。证属肝气郁结,气滞血瘀,脉络受阻。方用柴胡疏肝散去陈皮,加丹参、葛根,
4剂后头痛等症明显减轻,痛发次数减少,继进原
方8剂,诸症消失。
按语:患者头痛,两侧颞部为甚,且伴精神抑郁,善太息,病属肝郁失疏可知;痛
处固定,舌下瘀点,乃久病人络之征。故予长于疏肝解郁之柴胡疏肝散疏泄肝胆气滞,
再加丹参活血化瘀、葛根升津舒筋,药证相合:应手而效。
4.血管神经性水肿 《新中医》(1994,12:16):某女,38岁,干部。患者于2年前
不明原因周身肿胀,病情时轻时重,反复不愈,轻时则感周身发紧、疲倦,重则按之凹
陷。诊见面呈青紫色,面目身均肿胀,平素爱生气,脾气暴躁,闻及声音气粗,时有叹
息,按之皮肤凹陷,久不复原,脉沉弦滑细,治宜疏肝理气,活血扶脾,以柴胡疏肝汤
加丹参、白术,服1剂后小便增多,2剂后周身有轻松感,3剂后肿消大半。再予3剂
后其肿全消,周身轻松舒适,食欲亦增。又予2剂调之,愈后随访1年,未再复发。
按语:肝失疏泄,则气机失于流畅,津液不能正常输布,水湿停蓄,泛溢肌肤,而
为水肿;气不行血,血脉失畅,则面色青紫。故以本方疏肝理气,俾气行则水行,再加
丹参活血以行滞,白术健脾以运湿。本案以行气之法治疗水肿,可谓匠心独运,亦治病
求本之意也。
[临床报道]
1.乙型肝炎 以本方加黑山栀、茜草根,治疗乙型肝炎肝气郁滞证29例。结果:
显效(治疗半年内,HBV感染指标,即I-IBsAg、r-IBeAg、抗.HBc,连续三次检测阴性,
肝功能正常,体征、症状消失,并经随访1年无复发,各项理化检验指标正常)15例,
占51.7%;有效(治疗半年内,感染指标连续三次检测阴性,肝功能正常,体征、症
状消失,但随访半年以上,又见乙型肝炎血清表面抗原阳性者)2例,无效(治疗半年
内,体征、症状虽有改善,乙型肝炎血清表面抗原及肝功能均正常,但随访半年内仍出
现HBV血清抗原指标异常)12例L1j。
2.胸痹 以本方为基本方,治疗60例胸痹患者。若心烦、大便秘结者,加川军、
栀子、黄芩;胸阳不振,寒邪停滞者,加桂枝、薤白、干姜;气阴两虚者,加麦冬、五
味子、人参、太子参;痰浊甚者,加半夏、川贝、白术;阴虚阳亢者,加牛膝、石决
明、夏枯草。1日工剂,15--35天为1疗程。结果:显效(心胸满闷、疼痛、短气消失
或明显减轻,心电图正常或明显改善)40例,有效(心胸满闷、疼痛、短气减轻,心
电图稳定或有所进步)17例,无效(诸症无变化)3例。其中1个疗程显效者25例,
有效者32例,无效者3例,总有效率为95%c”。
3.胆汁反流性胃炎 以本方去川芎,加半夏、旋覆花、厚朴、焦三仙、代赭石为
基本方。热重者,加黄连;便干者,加酒军;泛酸者,加海螵蛸、煅瓦楞;脾虚者,加
党参、白术;胃寒者,加吴茱萸、生姜。共治疗胆汁反流性胃炎47例,结果:显效
(自觉症状消失或显著改善,胃镜检查未见胆汁反流或明显减少)34例,好转(自觉症
状基本消失和明显改善,胃镜检查胆汁反流减少)10例,无效(自觉症状无改善,胃
镜检查胆汁反流无变化)3例ln。
4。反流性食管炎 以本方加减治疗反流性食管炎35例。偏于湿热者,加黄柏、苍
术;偏于寒湿者,加藿香、砂仁、吴茱萸;偏于脾虚者,加党参、白术、茯苓、半夏;
腹胀嗳气,大便干燥者,加大黄、厚朴。结果:显效(3—6剂内患者无剑突后烧灼感
或疼痛,躯干前屈或仰卧时无食物反流)25例,占71。4%;有效(7—12剂内患者剑
突后烧灼感或疼痛减轻,躯干前屈或仰卧时无食物反流)8例,占22.9%;无效(15
剂内患者仍有剑突后烧灼感或疼痛,躯干前屈或仰卧时食物反流症明显)2例,占
5.7%,总有效率94.3%。作者认为该病往往缠绵难愈,为提高治愈率,必须在治疗上
重视疏肝理气,和胃降逆,同时注意饮食调养及善后自理,以巩固疗效l“。
5.慢性浅表性胃炎 以本方为主方,随证(肝胃不和、脾胃虚寒、寒热错杂、胃
阴不足四型)予以加减,共治疗慢性浅表性胃炎162例。结果:痊愈57例,好转83
例,无效22例,有效率为85.8%。其中肝胃不和型87例,痊愈38例;好转35例,无
效14例,有效率83。9%;脾胃虚寒型25例,痊愈2例,好转18例,无效5例,有效
率80%;寒热错杂型46例,痊愈16例,好转28例,无效2例,有效率95.7%;胃阴
不足型4例,痊愈1例,好转2例.无效1例,有效率75%5“。
6.溃疡性结肠炎 以本方去陈皮、甘草,加红花、黄柏,水煎成200ml备用,每
次100~200ml,加20%的普鲁卡因10ml,于晚睡前保留灌肠(灌肠前令患者自然排
便,灌肠后患者卧床,保留药液4—6小时),每日1次,10一工5天为1疗程,未愈者
可间隔5天再进行下1疗程。共治疗溃疡性结肠炎67例,结果全部有效。其中1个疗
程内痊愈者、(症状完全消失,粪便及乙状结肠检查正常)25例,2个疗程内痊愈者38
例,另4例为行2个疗程后有好转者(临床症状,粪便及乙状结肠检查有明显改善)。
此外,作者通过一般资料分析,本组67例患者,其中有70%的人感到人际关系紧张;
75%的人感到情绪抑郁、焦虑;62%的人感生活中紧张事件太多;50%患者的个性属偏
执型;多数患者的发病和复发与生活事件的刺激及精神创伤有关。从而印证了情绪对肠
道功能有明显影响L6j。
7.胃神经官能症 采用穴位注射配合中药治疗胃神经官能症工9例,穴位注射取双
足三里、双内关,足三里穴各用生理盐水lml,内关穴各用维生素B.0.5ml(隔日1
次,10次为1个疗程);中药以本方去陈皮,加佛手、郁金、木香、茯苓、绿萼梅、砂
仁(隔天1剂,工O剂为1个疗程)。经治后,痊愈(临床症状消失,2年内无复发)15
例,其中治疗次数最多2个疗程,最少1个疗程;显效3例,其中治疗次数最多1个疗
程,最少3次;无效1例,总有效率95%L7j。
8.更年期综合征 以本方为主,治疗更年期综合征62例(根据患者临床表现,分
为肝气郁结型和肝郁兼虚火型,属肝气郁结型54例,占87%,肝郁兼虚火型8例,占
13%)。其中肝气郁结型以本方合颠倒木香散;肝郁兼虚火型用本方合六味地黄丸。结
果:所有患者的临床症状均消失,其中肝气郁结型的疗程最短3天,最长7天,平均5
天;肝郁兼虚火型的疗程最短7天,最长25天,平均14天lsJ。
9.肝郁不孕 以本方去陈皮,加当归、云苓、白术为基本方,若附件处有压痛或
增厚者,加银花、红花、败酱草、三七粉;乳房胀痛,或有肿块者,加橘核、橘络、青
皮。于月经净后服药,每周5剂,20剂为1疗程。在服药1—2个疗程后,施行输卵管
通液术(生理盐水20ml,用20%普鲁卡因20m1,庆大霉素8万一12万U,地塞米松
50rag,混合后,常规消毒外阴、阴道,通过通液器导管推入宫腔内流入双侧输卵管),
于月经干净后3—7天进行,日行工次。共治疗肝郁不孕30例,结果:2—3个月受孕
者12例(原发性不孕及继发性不孕各6例),4个月受孕8例(继发性不孕),5—8个
月受孕6例(继发性不孕),10一12个月受孕4例19j。
10.睾丸炎 以本方去香附、川芎、陈皮,加黄芩、乌药、桃仁、小茴香、橘核、
败酱草为基本方,伴恶寒发热者,加防风、荆芥;疼痛喜暖者,加吴茱萸、干姜、附
片;疼痛喜冷,局部红肿,热毒甚者,加银花、蒲公英;湿热重者,加龙胆草、黄柏、
木通;疼痛下坠较显者,加升麻、黄芪;伴腰酸者,加杜仲、胡芦巴;伴便秘者,加大
黄、芒硝;,曰久不愈,睾丸坚硬,瘀血甚者,加昆布、三棱。共治疗睾丸炎37例(急
性29例,慢性8例),经过2个疗程(7天为1疗程),治愈(睾丸红肿坠胀消失,疼
痛缓解,睾丸质地变软,活动自如)32例,占86.48%,其中急性睾丸炎患者全部治
愈;好转(睾丸肿胀明显缩小,疼痛减轻,活动无明显障碍)4例;无效(睾丸肿胀疼
痛依然,质地坚硬)1例,总有效率为97.39%luj。
11。癌疼 以本方去香附、川芎,’合金铃子散,再加木香,治疗癌疼患者30例
(其中肺癌10例,食管癌7例,胃癌3例,肝癌5例,骨转移癌2例,乳腺癌2例,精
原细胞瘤1例)。对消化系统肿瘤,酌加八月札、菝葜、肿节风、鬼针草、珍珠菜;肺
癌,酌加铁包金、铁树叶、灵仙、白毛藤、制南星;乳腺癌,加芙蓉叶、凤尾草、猪殃
殃;精原细胞瘤,加马鞭草、荔枝核、乌药;腹部肿块疼痛,加水蛭、灵脂;淋巴结转
移者,加山慈菇、夏枯草;伴有消化道症状者,加焦三仙。结果:完全缓解(患者完全
无疼痛)5例,部分缓解(疼痛较给药前明显减轻,患者可以忍受,睡眠基本不受干
扰)8例,轻度缓解(疼痛较给药前减轻,但仍有明显疼痛,睡眠受干扰)12例,无效
(治疗前后疼痛无变化)5例,总有效率为83%u”。
[实验研究] .
1.对泌胆功能的影响 用雄性大鼠制成肝郁模型,灌服本方汤剂,在腹腔麻醉条
件下做胆汁引流,记录1小时胆汁流量。结果表明,本方对肝郁动物的泌胆功能有显著
的促进作用(P<0.01),但其作用机制尚有待进一步研究cu,。
2.对肝气郁模型大鼠血浆6-keto—PGFl。、TXB2水平的影响 将大鼠设定为肝郁、
肝郁中药和正常对照三组,血浆检测结果:各组的6一keto.PGFl。无显著性差异;而肝郁
组的7XB2明显升高,6一keto.PGFl。/TXB2值下降,和正常组相比,有显著性差异(P
<O.05);肝郁中药组的TXB2明显下降,6.keto-PGFl。/TXB2值升高,和肝郁组相比,
有显著性差异(P<0.01)Ll“。 。 。
3.成分研究 用原子吸收分光光度法,测定柴胡疏肝散中锌、铜、铁、锰微量元
素含量。结果表明:单味药水煎液中,柴胡铁含量较高,方剂水煎液中富含锌、铜、
铁、锰四种人体必需微量元素luj。
柴胡疏肝散【 舌质暗红 舌下可见瘀点 苔少 脉弦细。证属肝气郁结 气滞血瘀 脉络受阻。柴胡疏肝散去陈皮 加丹参 葛根】【】【】