暂时性髋关节滑膜炎( transient synovitis of the hip,TSH),又称一过性髋关节滑膜炎,是儿童常见的下肢疾患,表现为跛行(避痛步态)、疼痛,多伴有上呼吸道感染、轻度外伤、活动过多和运动不适等诱因。1892年由Lovett和Moese首先报道本病。本病病因至今尚不清楚,感染、外伤,对细菌、病毒的抗原、抗体反应、变态反应都可能与本病有关[1]。发病年龄多为4-10岁儿童,5岁左右最常见,国外报道最小3个月,最大18岁,国内报道最小6个月,个别成人也可发病。在儿童期发病率约为3%,复发率约为4%[2]。Landin等[3]报道此病复发率也为4%,男孩发病率为女孩的2倍。本文通过近年来国内外相关文献,对暂时性髋关节滑膜炎诊断剂鉴别诊断等方面予以综述。
1暂时性髋关节滑膜炎临床表现
急性起病,突发髋关节或膝关节疼痛,但髋关节无肿胀外观,被动体位(避痛体位),下肢不敢负重,髋关节活动受限,以内旋尤甚,行走时跛行。半数患儿体温正常或低热,个别患儿可出现高热,站立时呈外展屈曲畸形,骨盆向患侧倾斜,患肢假延长,Thomas征弱阳性,Allis征阳性,Feber试验阳性。
2实验室和影像学检查
2.1实验室检查
结核菌素试验OT阴性;抗链“O”正常范围;类风湿因子和抗核抗体阴性;血培养阴性;血常规:白细胞计数正常或轻度升高,多以淋巴细胞或单核细胞升高为主,红系和血小板多正常;C反应蛋白多数正常,可轻度升高;血沉正常或轻度升高。关节穿刺关节液多为浅黄色透明液体,细菌涂片和培养均为阴性,滑膜组织活检均为非特异性慢性炎症表现。
2.2影像学检查
2.2.1骨盆或双髋X线平片通常X线片均无骨质病损,部分病例通过骨盆正位片与健侧对比可发现因关节内积液增多导致关节囊肿胀膨大,臀小肌平直的影像可变为弧形,股骨头向外侧移位,髋臼内侧间隙增宽,个别发展为半脱位倾向,骨盆向患侧倾斜。部分病例可见由于关节囊肿胀引起的关节外脂肪影推移征及闭孔内肌影内移征。正常小儿髋关节外脂肪影平行于关节外侧缘,边缘清晰,厚约1-3 mm,同时沿髂耻线能见到闭孔内肌影,宽约2-3 mm[4]。髋关节滑膜炎时,由于关节囊积液肿胀,脂肪影受挤外移,X线平片上可见脂肪影呈弧形向外膨隆,厚度超过3 mm。闭孔内肌影受挤内移使该影厚度超过3 mm,同时由于无菌性炎症较轻,脂肪影边缘仍较清晰。
2.2.2B超目前超声诊断TSH较为普遍应用,有较高的诊断率,近年有多篇报道认为超声检查是诊断该病的金标准[5]。超声髋关节检查可清晰显示皮肤、皮下组织、肌肉以及股骨头、骺板、股骨颈、髋臼前缘侧缘和关节囊。髋关节前侧切面的声像图除显示浅层的皮肤、皮下组织及肌肉回声外,可见股骨头、骺板、股骨颈、髋臼前缘、关节囊和髂股韧带回声,均分别显示为强回声带,图像清晰、直观。当关节发生病变,关节腔内滑膜增厚积液,声学界面更加明显。
2.2.3CT检查由于CT具有极高的密度分辨率,能清晰的显示关节囊积液情况,因此对儿童髋关节滑膜炎的诊断、病变严重程度及转归的判断有极高的价值。所有的髋关节病变均可出现关节积液征象[6,7],根据积液征象可以推断液体成分,进而推断病变性质。无菌性关节炎关节囊内充满渗出液,细胞成分较少,表现为密度均匀CT值较低的液性影,CT值常小于30 Hu,由于炎症刺激较轻,脂肪及肌肉影边缘清晰[8]。CT和MRI检查可见轻度的骨质破坏,MRI还可以判断髋关节内积液和关节囊水肿情况。
2.2.4MRI检查磁共振成像诊断髋关节疾病国内外已有较多报道[9,10],但磁共振成像在髋关节积液诊断方面的报道较少。由于自由水T2驰豫时间长,在T2权图像自由水具有极高的信号强度,因此,磁共振成像为发现髋关节积液敏感的非创伤方法[11]。髋关节积液在T1加权图像呈中等信号,与肌肉信号相似,在T2加权图像呈高信号。髋关节积液按程度分三级[12]。Johnson等[13]通过对尸体标本的解剖观察及与MRI成像的比较,显示了MRI可以极好地描述髋关节的各种解剖结构。MRI成像清晰,可以准确地分辨骨、透明软骨、纤维软骨、肌肉、关节囊、关节内脂肪和关节液,较好地显示出髋关节内一切临床上重要的软组织及软骨结构,这是其他任何一项检查手段所不能比拟的[14,15]。另外,MRI可以提供横断面、冠状断面、矢状断面等多个断面的图像,使对髋关节可以进行三维的研究及评价[16,17]。同时MRI也有不足之处,如对钙化灶显示不敏感,显示骨变化不够清楚,成像速度慢,可能受到MRI机伪影、运动伪影和金属异物伪影的干扰,在定性诊断发面仍有限度,而且费用昂贵,重复性差,成像速度慢,耗时长,应用有局限性(幼儿不配合检查),小儿检查前必须服用镇静剂,甚至需要全身麻醉才能顺利完成检查。在实际应用中很受局限,难以作为常规检查手段。
关节镜检查:关节镜技术的开展为滑膜炎的病因诊断提供了一个新的、更为有效的方法[18]。关节镜下不同滑膜炎的滑膜形态有一定的差异,在一定程度上有助于滑膜炎的病因诊断。关节镜检查及滑膜活检可明显提高滑膜炎的病因诊断率,关节镜下滑膜切除术对多种滑膜炎有效,创伤小,并发症少,应为滑膜炎经保守治疗无效者较为理想的外科治疗方法[19]。关节镜的最大优点在于直视下采集滑膜或软骨标本,做病理检查达到诊断的目的,同时通过关节镜可确切了解滑膜的增生程度和部位以及关节软骨的破坏情况,为治疗方式的选择提供可靠依据[20]。
3诊断及鉴别诊断
本病无特异性表现,凡有典型临床表现,X线检查未见骨质病损,结合超声及各项实验室检查,排除其他髋关节疾病者,可诊断本病,但最可靠的确诊方法是关节镜病理检查。
其鉴别诊断如下。
3.1滑膜嵌顿症
儿童髋关节滑膜嵌顿症临床较为常见,过去由于认识不足被笼统诊断为暂时性滑膜炎。国内彭明惺等于20世纪90年代初发现了髋关节内侧滑膜嵌顿现象。彭明惺[21]等总结滑膜嵌顿的四大特点,可以与TSH以及其他认识的疾病区别开来,从而成为独立的疾病。
3.2生长痛常见于4-8岁女孩,疼痛多发生在夜间,可自行缓解,常诉双下肢疼痛,无固定痛点,疼痛过后,活动如常,无跛行,查体无阳性体征。
3.3骨关节感染(急性化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎、骨关节结核等),多由身体其他部位感染继发而来,常伴有发热,关节或肢体肿胀、疼痛,活动受限等症状。B超、X线、血液化验或行诊断性穿刺与之相鉴别。
3.4胫骨结节骨软骨炎多发生在青少年,多单侧或双侧出现膝下局限性疼痛,肿胀隆起,压痛明显。X线检查,多有胫骨结节骨骺密度增高、碎裂。髋关节检查无异常。
3.5Legg-calve-Perthes病,又称股骨头缺血性坏死,好发于男孩,病因不明,早期表现与滑膜炎相似,难以鉴别,早期可作核磁检查,晚期X线可明确诊断。
3.6髋关节及其周围肿瘤可有局部肿块,疼痛,可出现下跛行。其诊断强调临床、病理、影像、免疫状态、实验室检查等相结合,X线、核磁或B超可协助鉴别。
3.7神经系统疾病多种原因造成脑、脊髓或周围神经系统的压迫、损伤和炎症出现下肢疼痛、跛行。如大脑动脉内膜炎、脊髓炎症、肿瘤,周围神经炎等均可导致下肢跛行。CT或MRI检查可协助诊断。
本病还应与免疫系统疾病(风湿、类风湿关节炎)、代谢性疾病(痛风)、血液系统疾病(血友病、急淋白血病)、髋关节周围非特异性、特异性感染(髂窝脓肿、腰椎结核)等疾患相鉴别,其首发症状可为下肢疼痛,但多有全身表现伴下肢局部表现,下肢症状主要表现为关节肿胀,僵硬并有局部疼痛。实验室检查往往有特异性改变,X线片无特异性表现。易忽略而贻误病情诊断及治疗。
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