前面几篇分享中我们从不同的临床应用讨论了磁敏感加权成像在临床中的实际应用价值。通过这些分享不知道读者们是否和我一样深刻的感觉到：对于一个技术而言，无论它最初的开发目的如何，只要我们能够更深入的理解这个技术的核心所在，我们就能够把它应用的更加深入和广泛。对于SWAN等磁敏感加权成像技术而言它的核心是什么？显然就是突出客观上存在的组织之间或病变与正常组织之间的磁化率差别对比。出血、钙化以及一些金属沉积都可能带来这些磁敏感差别。有关磁敏感加权成像中所显示的血管结构通常我们会理解为静脉血管来源，这是因为通常静脉血中脱氧血红蛋白的浓度更高，因此相对于动脉血而言具有更强的顺磁性效应，这是早期利用磁敏感加权成像进行静脉成像的理论基石。但是，这里要和大家强调的是在病理状态下能否在磁敏感加权成像得以显示的血管类结构，真正的决定性因素不是血管本身而是其内走行的血液中的脱氧血红蛋白的浓度。这在一定程度上也构成了磁敏感加权成像在肿瘤病变应用中的一个基石。
通常在谈及磁敏感加权成像在肿瘤病变中的应用特别是评估肿瘤的恶性程度时，大家更容易联想到的是高级别恶性肿瘤更容易合并出血类改变，而磁敏感加权成像对于显示肿瘤内出血非常敏感。事实上，磁敏感加权成像在评估肿瘤的恶性程度中的应用远不局限于此
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磁敏感加权成像更准确的说不是静脉成像而是脱氧血红蛋白浓度成像：之所以要重点强调这一概念，是想进一步强调当我们在磁敏感加权成像上看到了血管类结构时不要把它仅仅解释为静脉血管，即便是静脉类血管我们也要理解这种静脉显示增多的背后临床意义是什么？这一点在磁敏感加权成像从技术到临床之——缺血性脑卒中篇中我们讨论过。当某一大血管发生狭窄或闭塞时如果其相应供血流域的静脉显示明显增多，提示该病例代谢代偿已经开始启用，这提示该病例没有足够的侧支循环供血，组织只能通过提高对氧的摄取来满足代谢需求。如果我们了解到这种代谢代偿实际上是一种高级别的代偿（侧支循环代偿、小血管功能代偿和组织代谢代偿）的话，出现这种征象时，就能够想到这其实是提示病人自身的代偿逐渐耗竭的一个征象。对于肿瘤病变而言，如果我们看到了其内较多的血管征象，我们该如何理解呢？我个人的理解是这些增多的血管结构不是单纯的静脉类血管的增多，而更多的是动脉来源的肿瘤新生血管。这样的理解更有利于我们利用磁敏感加权成像来评估肿瘤的恶性程度。
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肿瘤新生血管通常是一类发育不成熟的血管：虽然在那些恶性程度非常高的胶质瘤中会有大量的新生血管生成，但这些新生肿瘤血管和正常血管相比有很大差别，一个突出的表现就是血管的成熟度上。肿瘤血管通常管腔不规则，血管壁厚薄不一，血管壁的完整性也不健全。这些特征带来的一个突出问题就是肿瘤血管本身的携氧和供氧能力很差，尽管数量多，但仍然难以满足肿瘤生长的需要，这就会导致这些动脉来源的肿瘤新生血管内所走行的血液中含有更高浓度的脱氧血红蛋白成分，因此在磁敏感加权成像上可以显示更多的血管类结构。虽然我们通常把新生肿瘤血管的多少和肿瘤的恶性程度关联在一起，不过我们也需要强调一下，有些生物学行为为良性的肿瘤如脑膜瘤也可以有较多的新生肿瘤血管的存在。如脑膜瘤中病理分型为血管内皮细胞型的在灌注成像就可以表现为明显的高灌注。这一类型的脑膜瘤在磁敏感加权成像时也可以表现为肿瘤血管的明显增多。
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磁敏感加权成像是中枢神经系统肿瘤病变多模态评估的重要组成技术之一：磁敏感加权成像与其他成像技术联合评估能让我们对肿瘤的生物学行为有更加深入的理解和评估。对于肿瘤病变而言，SWAN所呈现出来的血管增多征象提示其内脱氧血红蛋白浓度的提高，结合灌注改变能够从更多的维度反映肿瘤的生物学行为。稍后我们通过几个病例来讨论一下磁敏感加权成像在中枢神经系统肿瘤病变中的应用。
病例01
图片说明：男，45岁，右枕部脑膜瘤。增强扫描提示肿瘤明显强化，磁敏感加权成像提示肿瘤内大量肿瘤血管形成。术前客观的评估肿瘤的血供情况对手术风险的评估和防范有重要指导意义。
病例02
图片说明：女，31岁，右额叶占位病变。增强扫描显示肿瘤未见明显强化，3D ASL灌注CBF图提示肿瘤部分区域呈高灌注改变，磁敏感加权成像显示病变内大量肿瘤新生血管。这个病例我们可以发现3D ASL呈部分区域高灌注改变，但SWAN上显示有非常多的新生血管形成。SWAN上显示出如此多的新生血管也提示这些血管内的血液具有较高浓度的脱氧血红蛋白。结合3D ASL CBF和SWAN所见可以推断：肿瘤血管虽很多但仍不能满足肿瘤生长所需供氧，提示肿瘤具有很高的恶性程度。
病例03
图片说明：女性，37岁，左额顶叶囊实性占位病变。增强扫描显示囊壁不规则强化，3D ASL灌注成像提示囊壁呈明显高灌注改变，而在SWAN加权成像提示大量肿瘤新生血管。该病例的3D ASL提示明显的高灌注，但SWAN仍可见大量肿瘤新生血管，提示如此高的灌注仍未能满足肿瘤代谢需要，结合3D ASL和SWAN可以推测肿瘤恶性程度非常高。术后证实是WHO4级胶母细胞瘤。
小结
本文简单总结了磁敏感加权成像在肿瘤病变评估中的临床价值。这里笔者希望大家学会透过现象看本质，并从而更加合理的解读所见到的影像学征象。SWAN等磁敏感加权成像能够突出组织之间或病变与组织之间磁化率差别对比。在反映肿瘤新生血管方面强烈建议大家牢记：这里我们看到的血管结构提示其内更高的脱氧血红蛋白成分，尽管肿瘤新生血管是动脉来源的。结合磁敏感加权成像SWAN与灌注成像3D ASL我们可以更加客观的推测肿瘤的恶性程度。当然，必须强调，在某些良性肿瘤如脑膜瘤，因为其病理类型的不同表现出来的灌注改变也不同，血管内皮细胞型可以表现为明显的高灌注和SWAN上大量的肿瘤新生血管，这对于手术风险评估同样有着重要临床意义。
