肘关节骨折是儿童最常见的骨折,但由于骨骼在生长过程中的各种变化,在日常诊断中常常会引起一些迷雾,成为很多医生诊断的难点。今天将详细给大家介绍儿童肘关节骨折,值得学习借鉴!
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受 伤 机 制
跌倒时肘关节处于过伸,从而造成髁上骨折。关节腔的积血导致脂肪垫移位,在平片上显示为八字征。
1.跌倒时肘关节处于过度外翻状态,会造成桡骨小头的骨折,或脱位,伴或不伴有鹰嘴的骨折。
2.如果主要作用力位于肱骨,会造成外髁骨折。
3.在内侧则会造成内上髁的撕脱性骨折,骨块或进入关节腔内。
4.由于正常的肘关节存在提携角,外上髁的撕脱性骨折比较少见。
影像表现
当看到一个肘关节外伤的片子时,应该首先按顺序回答以下几个问题:
A:是否有关节腔的积液B:各骨及骨骺之间的关系是否正常?C:骨化中心的出现是否与年龄相符?D:是否有细微的骨折存在?
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八字征与关节腔积液
1.在标准的肘关节侧位片上,肱骨前缘可见一条形透亮影,这是正常附着在关节囊的脂肪组织。
2.而肱骨后缘的脂肪组织由于附着在髁间窝内而不可见。
肘关节外脂肪正常解剖:
正常肘部侧位片,肘关节囊前后都有脂肪组织,充填于鹰嘴窝、喙突窝和桡骨头窝内,侧位X线片掌侧见长条状低密度脂肪影,覆于骨皮质,下端至喙突窝的下缘,背侧脂肪影不能显示。
肘部骨折后,肘关节外脂肪影的改变,肘关节X线侧位片显示为:掌侧脂肪影改变有三种:
脂肪影变短、变宽呈三角形,下缘在喙突窝的上部;
脂肪影呈弧形条状,下缘离开喙突窝;
脂肪层模糊或消失。
背侧脂肪影正常不显示,如在X线片看到即属异常,也分为三种:
脂肪层细而薄,覆于肱骨远端背侧髁部皮质的外缘;
脂肪呈弧形,下缘离开骨皮质;
脂肪层呈块状或弧形条状,向后移位与背侧骨皮质完全分离。
肘关节外脂肪影改变机理:
正常鹰嘴窝脂肪在肘关节X线侧位片上不显影,当肘关节内有积液达5-10ml以上,可将脂肪组织推移并显影,称“鹰嘴窝脂肪垫显影移位征”。肘关节造影证实,关节囊内积液可使肘关节外脂肪推移,推移程度与积液量密切相关。关节囊内大量积液时,关节囊膨胀呈球状,屈肘90°摄侧位片,掌背侧脂肪影均离开骨皮质而呈“八字胡”样改变。伸肘时脂肪影与皮质靠近,说明肘关节处脂肪影改变完全受关节内液体移动所影响。
八字征(脂肪垫征):
骨折损伤周围组织,引起关节腔的积血。正常的脂肪组织向关节囊的外侧及上方移位,在平片上形成了八字征。
1.八字征在肘关节骨折的诊断中具有决定性的作用。
2.通常八字征阴性而又存在骨折的情况是不存在的。
3.如果八字征阳性,却没能够发现骨折,考虑是否存在隐匿性骨折,同样需要按未移位骨折来固定处理。
4.肘关节X光片无骨折线,不能说“肘关节骨关节无异常”,脂肪垫征对小孩的损伤检查有帮助。
脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折。
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骨与骨骺的排列
1.肱桡线:穿过桡骨颈中心的轴线必定经过桡骨小头,无论正侧位或体位标准与否。
桡肱小头线用于侧髁骨折
2.当肱桡线不连续时,应当考虑桡骨的脱位
3.肱骨前线:侧位片上,通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1/3。
肱骨前线用于髁上骨折
肱骨前线-沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交,正常的放射线泪滴-见于鹰嘴窝和冠状突皮质聚合处(黑箭),正常前脂肪垫(箭头)
4.当肱骨髁上骨折时,由于远折端向后方移位,此线通过的是肱骨小头的前1/3,或者是肱骨小头前方。
骨化中心:
1.肘关节有6个骨化中心,出现的顺序是:
1-3-5-7-9-11
C-R-I-T-O-E
肱骨小头-桡骨-内髁/外上髁-滑车-尺骨+外髁/外上髁
骨骺线闭合年龄14-17years,内上髁愈合15-18years2.滑车常有两个或更多的骨化中心,会造成骨折的假象。
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常见的技术错误
1.标准体位要求摄侧位片时肩部和肘部处于同一水平。
2.如果肩高于肘,肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠。
标准体位要求摄侧位片时腕部应高于肘,拇指应竖起,目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内旋。
左侧为标准位,右侧为肱骨内旋位
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常见的肘关节骨折
肱骨髁上骨折>60%,其中95%是伸直型
肱骨外髁骨折10-20%
肱骨内上髁骨折10%
桡骨小头骨折
尺骨鹰嘴骨折
肱骨髁上骨折
1.细微的骨折或折端没有移位,在平片上仅表现为八字征阳性。
2.肱骨前线位于肱骨小头的前1/3部或前方。
诊断髁上骨折的另一个界标是X线片泪滴:它由肱骨远端鹰嘴窝和冠状窝的骨皮质形成,髁上骨折常使该泪滴变形。
在肘关节损伤的X线征象中,出现关节肿胀,脂肪垫征阳性;正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变;侧位像髁部“X”形皮质断裂成角及局部骨小梁结构紊乱模糊等征象特点时,均应考虑有髁上轻微骨折的可能。
Gartland把肱骨髁上骨折划分为3型:
Ⅰ型:包括青枝骨折和裂纹骨折,平片比较难发现,八字征阳性可能是唯一的发现。
Ⅱ型:有移位,但后方骨皮质连续,可能存在旋转移位。
Ⅲ型:完全移位,肘部畸形,合并血管神经的损伤。
肱骨小头骨化中心(箭)相对于肱骨前线后移,由于只累及未钙化的骨骺未见骨折,肘后脂肪垫征可见。
屈曲型肱骨髁上骨折,少见
常见于肘部的直接撞击
常合并尺神经的损伤
肱骨外髁骨折
Milch分型
Ⅰ型:稳定性骨折
Ⅱ型:不稳定性骨折
外髁骨折有时比较难发现,毕竟这是儿童第二好发的骨折,应该提高警惕。
在儿童肘关节的构成中,软骨成分比较多,平片难以发现软骨的骨折。
在下图中,左侧平片所示的骨折,右侧为实际的骨折范围,可见骨折线从肱骨外侧缘一直延伸到滑车,为不稳定的骨折。
下图为外髁骨折累及肱骨小头MilchⅠ型,稳定骨折。
MRI有助于诊断软骨骨折下图示软骨骨折,累及关节面,为不稳定骨折。
由于骨碎片太小,旋转移位,骨折线过于细微,部分肱骨外髁骨折会漏诊,对于可疑的病人可以加照斜位片。
各种外髁骨折
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内上髁撕脱性骨折
1.正常的内上髁在侧位片上投影在肱骨后缘。
2.如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘,就提示撕脱性骨折。
3.肱骨内上髁骨折是关节外的骨折,不会引起八字征阳性。
下图是正常内髁投影,有鹰嘴骨折和桡骨小头脱位
内上髁撕脱性骨折
图示:左-6岁小孩儿,明显移位(箭);中-15岁小孩儿内上髁陷入关节(箭);右-内上髁撕脱轻移位(箭)
50%外伤存在肘关节的脱位,脱位可能合并内上髁骨折。
撕脱的骨块有可能滑入关节腔内。
因此,当遇到脱位的病人时要注意观察有无合并内上髁骨折。
严重的外伤病人,可能存在关节腔的开放性损伤,这种情况下,撕脱的骨碎片就可能进入到关节腔。
如果不及时发现,对病人往后的肘关节活动会造成一定的影响。
骨碎片在关节腔内
骨碎片在关节腔外
周围软组织肿胀,侧位片肘关节脱位
桡骨近端骨折
成人的桡骨远端骨折通常累及桡骨小头关节面,而儿童则好发于桡骨颈。
如果折端没有移位,诊断比较困难。
桡骨颈骨折,桡骨小头的倾斜成角
下图:桡骨小头的骨骺移位,肱桡线不连续,鹰嘴骨折。
在肘关节外伤的病人中,有50%合并桡骨颈骨折或桡骨小头脱位,常见的有鹰嘴骨折。
当桡骨小头骨骺比较细小时,容易漏诊。
图示:桡骨小头脱位;桡骨小头脱位并鹰嘴骨折桡骨小头半脱位好发于5岁以下小儿X线阴性半脱位时肘部疼痛,患儿苦恼,肘部半屈曲,前臂中度旋前,不敢旋后和屈肘,不肯举起和活动患肢,桡骨头部位压痛,X线检查阴性。
鹰嘴骨折
常合并桡骨小头骨折或脱位
鹰嘴骨折应与骨骺相鉴别
下图:桡骨颈骨折,鹰嘴为骨骺
常见的鹰嘴骨折
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小 结
在肘关节外伤的病人中,应该注意有无:
1.细微的肱骨髁上骨折
2.外髁骨折
3.桡骨小头骺离骨折
4.桡骨脱位
5.内上髁撕脱性骨折
小孩肘部X线片如何阅读:
1.侧位片位置合适有两点-肘关节屈曲90°,无旋转;
2.脂肪垫征:宜用亮灯观察(尤其是曝光过度片)
3.3个特征:肱骨前线;肱桡小头线;骨化中心(骨龄顺序及正常位置)。
4.3种损伤:髁上骨折;侧髁骨折;内上髁撕脱性骨折(以及儿童桡骨小头骨折)。