患者资料
男,45岁
阿替普酶溶栓后普通肝素静脉泵入48小时,复查血常规,血小板减少,请问大家如何抗栓治疗,考虑与HIT?
7月4日入院是7.6万,7月8日是3万,7月9日是2.2万
肝素诱导的血小板减少症(HIT)在临床中少见,但处理起来较为棘手。怎样诊断HIT?怎样治疗HIT?看王海昌介入并发症俱乐部的大咖们怎么说
安贞医院张海波教授
我不太考虑是HIT,除非有血栓,其他原因考虑的有:1.假性血小板减少;2.药物性血小板减少(不包括HIT)。个人治疗建议:1.停用所有静脉用药,包括抗凝药和非抗凝药;2.血小板升到3万以上后加阿司匹林,7万以上加波立维;3.如果血小板低于1万,就用丙球,20g/天,连用5天,1万到2万之间如果没出血,观察就行,不用抗凝、抗血小板药。
比伐卢定或者华发令
南方医院修建成教授
三门峡黄河医院张超红主任
我们中心发生过二例入术后血小板低,最低一例至5千,但术中用过肝素和替罗非班,发现立即停上述两药,保留替格瑞洛口服监测凝血机制问题不大,也没输血小板,一例3天后恢复至8万,一例6天左右恢复
HIT一般停用肝素,5天左右血小板恢复正常,如有栓塞症像,可用比伐卢丁,或磺达肝葵纳,无出血千万不要输注血小板
无锡人民医院羊镇宇主任
随州市中心医院王能主任
1、要考虑HIT,不过这种早期出现的HIT多数预后尚可,立即停肝素,抗血小板聚集治疗不变,准备好安卓或阿加曲班,必要时要抗凝治疗。联系肾内科,必要时要做血浆置换。不要用激素,密切观察,不到万不得已别输血小板。
2、下降大于50%,其他项目都是0分,总体属于0~3分,低危险组,立即停药。
3、还有一点上面没说到,免疫相关的HIT一般在肝素应用4~10天以后出血,这种HIT才是最凶险的早期出现的HIT往往来的快去的快。
4、在应用肝素时,除了HIT,还有一种假性血小板减少,大家可以查下EDTA相关的假性血小板减少。类似的抗凝剂由于会诱导血小板聚集成团,造成机器检查的误差出现。肝素的话这种情况会比EDTA少,但并不是没有。
如果去鉴别这种假性的HIT,首先是患者的症状,有弥漫性微血栓形成,有无出血倾向。其次是实验室检查,最可靠的方法是现场采血,镜检手工计数,这是个技术活,但好在老的检验科医师都不在话下。
停药后自行恢复的多数是Ⅰ型HIT。Ⅱ型HIT还是很凶险的。最可怕的是弥漫性血管内凝血。
可考虑肝素诱导的血小板减少症,停用肝素,单用氯呲格雷,继续监测血小板变化及出血情况,必要时输血板。
二五二医院王俊岭主任
北京同仁医院马志敏教授
赞成换用磺达肝葵钠。但HIT通常发生于用肝素后5至10天(除非近期用过肝素),时间上不支持,应该查找其它可能导致血小板降低的原因。一个很重要的提示是入院时血小板就低于正常。
从时间点上考虑不能除外HIT,可停用肝素,改用磺达肝葵钠。
西京医院李伟杰教授
★★★夜深人静时讨论竟然再次引发高潮★★★
美国北卡罗来纳医院周瑞海教授
这个病例建议首先考虑及按照最坏的HIT处理及监护。heparin-induced thrombocytopenia (HIT) 若演变成heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis (HITT) 就麻烦了。应该停用任何肝素(UFH及LMWH),严密观察血栓及出血。肝素一般溶栓后用48小时或直到PCI。现在若STEMI(?)稳定,只用DAPT就好,无需抗凝(血小板2.2万,无血栓证据)。当然需要排除及避免其它可能致血小板减少的原因。
奉上最新文献HIT review JACC
(阅读全文,下载文献)
真正的HIT是IgG型抗PF4-肝素复合物抗体活化血小板导致血栓形成,出血罕见或不见。真正的HIT激素治疗根本没效,因为它不是常规免疫反应导致的。激素治疗有效的所谓HIT实际上是药物性血小板减少的一种,激素和丙球治疗都有效,但激素起效时间慢、副作用大,我个人不喜欢用。阳泉张主任的病人术前血小板就低,如果能排除假性血小板减少,首先考虑的是特发性血小板减少性紫癜(ITP),而且是慢性型的。可以骨穿和查相关抗体明确,治疗首选激素,若血小板低于1万用丙球。如果没有需要抗血小板的治疗,血液科对于血小板超过3万的慢性型ITP不治疗,因为激素效果差,副作用多。
这是美国胸科医师学会(ACCP)发表的第9版抗栓和溶栓治疗指南里对不同途径和疾病应用肝素后HIT的发病率。但实际情况是,绝大多数临床专家认为真正的HIT发病率在几十万分之下,这个指南远远高估了发病率。而且从HIT的发病机制来看,激素和丙球对HIT无效,所以在这篇指南里HIT的治疗根本没提这两个药。检测HIT抗体的特异试验(5-羟色胺释放试验)国内没有,有的是非特异性的,准确性极差,没有多大参考价值。
奉上ACCP发表的第9版抗栓和溶栓治疗指南(阅读全文,下载文献)
@航空总医院 董鹏?激素只用于常规免疫性血小板减少症有用,HIT没有用。丙球我在血液科用过多次,在急诊科用过更多次,当然不是治疗HIT,没遇到过副作用。您的吃亏指什么?
@刘宇扬?刘主任,磺达肝素是合成的单一分子的药物,把能导致HIT的分子结构去除了,理论上不导致HIT,临床实践中目前也没有引起HIT的确证病例,所以在指南里可以用于治疗HIT。
@航空总医院 董鹏?丙球除了大剂量应用(60g/天)可以引起类似颅内压增高的呕吐和小的脑梗死在,其他副作用不多,我用过至少几十例,没有任何副作用,当然是常规剂量(20g/天),大剂量应该是欧美用过,国内不会用这么大量。相反,从我在血液科的经验,激素副作用更大,而且用过2周后撤药是个巨大的麻烦。
安贞医院张海波教授
安贞医院刘宇杨教授
我的疑问:磺达肝葵钠是人工合成的间接十因子抑制剂,其抗凝过程归属肝素类,为什么当必须抗凝出现HIT时或其他原因血小板减低要换用这个药?
1、如果是HIT 理论上还是应该比伐泸定
2、同意周瑞海医生的哪篇英文文章是发表在JACC上的,值得一读
3、其中海波教授说的对HIT发生率极低而且多数发生在应用肝素5天后,所以此例病人确实不想HIT应排除其他原因
4、HIT重点得治疗是抗血栓、首选是阿加曲班,比伐泸定虽然没进指南但证据也较多,可建议用,磺达肝奎纳有争议,最好在没有其他药物时选择、华法令要在血小板恢复正常时用,连用3月
安贞医院刘魏教授
航空总医院董鹏教授
1、阿加曲班也可以,合并血栓时证据更多,我甚至放过滤器
2、阿加曲班,比伐都很好找。磺达肝癸钠与肝素太近,个人不同意用。
@张海波(北京安贞医院急诊科)?我之所以不同意用丙球,是因为干燥综合征急性期合并心梗我介入后发烧,协和会诊用丙球后反倒二次发热。不管是不是HIT,免疫反应肯定有,激素肯定没问题,但丙球会不会引发新的免疫反应真不知道
海波说这个不一定是HIT我同意,但我还是会上激素,不上丙球是因为我胆小,不懂,怕别的免疫反应
@安贞刘巍?同意。实际上怀疑时我也只用过前两个
@张海波(北京安贞医院急诊科)?有经验可以用丙球。我那个病人折腾了一月,只有痛苦经验,所以除非会诊,主动不敢用,sars时激素用的熟些
★★★也许,讨论仍将继续★★★