男性 62岁 体中偏胖7月18日 初诊
有糖尿病、高血压史多年,同时服用多种降压、降糖药物控制尚可。诉去年夏天因淋暴雨衣服湿透后出现发热咳嗽。就近经一西医输液治疗一周后,发热退而咳喘大作。此后叠经中、西医诊治至今,效果不佳。
日前至某名医处,用中、西药合用无功,无奈只好用激素,孰知用后哮喘虽然暂时获缓但血压、血糖均突升,经人介绍来求余诊。
刻诊:鼻塞时流清涕,咯痰清稀不爽,咽痒咳嗽呈阵发性,剧咳后即喘鸣不已,动则尤甚,夜间明显加重,每晚几乎都无法安枕。咳则汗出量多,汗出后怕风冷。口干不渴,饮食及二便尚可,面部及双下肢有轻度浮肿,体温:37.5度。听诊双肺布满哮鸣音。舌苔干厚而舌暗,脉浮数按之无力。
处方:小青龙汤合射干麻黄汤加减:生麻黄9克、桂枝10克、白芍10克 、生半夏15克、干姜10克、细辛9克、五味子(打)12克、制附片6克 、射干15克、炙僵蚕12克、蝉衣12克、紫菀12克、黄芩24克、炙马兜铃9克、龙胆草9克、5剂
7月24日 二诊:
上方服后,体温正常,咳、喘均大减,夜能安寐,对疗效殊感满意,效不更方,原方7剂。
7月31日 三诊:
咳喘几失,但觉不敢活动,否则气喘,舌干口苦,痰虽稀但咯之依然不爽,按其心下有明显压痛,改。
处方:用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏、炒苏子、炒葶苈子、5剂
8月2日 四诊:
服上药后感觉效果不佳,且又因上超市购物受凉后咳喘又大作,仍予首诊处方5剂。
8月9日 五诊:
上药服后仍然无效,咳、喘颇剧,面部及下肢之浮肿明显加重,食欲亦下降明显,舌、脉仍如前,汗出因咳喘甚而量多,诊脉时即觉粘手。思之:用药方向正确,何以服后无功?忖度再四。
处方:小青龙汤加味:生麻黄6克、桂枝12克、肉桂10克、干姜15克、细辛15克、五味子15克(打)、生半夏15克、制附片15克、白芍15克、炒甘草10克、茯苓20克、射干12克、炙僵蚕12克、蝉衣12克、炒白果仁12克(打)
8月13日 六诊:
药后咳止喘定,食欲亦已恢复,面部及下肢的浮肿亦近消失,效方不更,仍予原方7剂。继观。
体会:首诊方中所加用的炙马兜铃、黄芩、龙胆草三味药是学习了裘沛然先生的经验。每见裘老治疗咳嗽哮喘的医案当中用此三味,协同麻桂姜辛等味功效卓著,对于痰稠难咯、久咳不已之证每收佳效。
此患者咯痰清稀而夹带泡沫如唾,当属寒饮无疑,但其质粘难咯以至阵咳不已却是其诱发哮喘之主要原因,析之欲平其喘必止其咳,而欲止其咳则必使其咯痰爽利,用麻、辛、姜、桂等以辛热化饮,反佐以黄芩、胆草是取其寒凝之处必有伏阳之义,且如此寒温并用,更有相反相激以成其功之深意。
这也正是裘老先生学习《千金方》所总结出来的“反、激、逆、从”四个用药技巧的具体体现,特别是对于一些较为顽固的病情,用后令人颇有柳暗花明之感,这其中的道理亦颇值得我辈仔细揣摩。
处方二调整思路,气增而久,夭之由也,随着病情与药物的动态变化,患者阳虚饮逆的矛盾逐渐凸显。而我当时思维僵化,没有能够见微知著及时的调整方案,以致让患者白白服了5剂无效的中药,惭愧之余进行反思。
毅然去掉方中的苦寒之品,加入肉桂、茯苓有桂苓五味甘草汤及苓甘五味姜辛半夏汤意,更入白果配合僵蚕、蝉衣、射干等味---这是学习山西高建忠先生的经验。读了他的《临证传心与诊余静思》,每见其于治疗咳、喘方中加此数味,亦屡获佳绩,他在书中曾有一则急性夜作的哮喘患者,以三拗汤原方(小剂量)加此四味一剂而获喘平咳止之功,继加姜、辛、味而为善后,可以说此案乃极尽四两而拨千斤之能事者。
我读后印象颇深,而今借用,果然不负所望,于此亦足可见高先生书中所记皆为临床实录,弥足珍贵而可师可法者也。亦证明仲师当年所谓博采众长是多么的重要!不读书借鉴则临证无以提高,而不临证又将置所读之书于无用之地,于此又可见二者当为相辅相成而且是密不可分的。
另外,三诊时轻率改方导致无效甚至病情再次出现反复而由轻转重,也说明了一个问题:即守方进退的重要性而不应该无端的改弦更张,在处方上做过大的改动。据其服后的反应来看,此患者当为久用寒凉而对苦寒药味有些敏感或其素体阳气不足之故,这从以后再纯用刚燥之剂而重新获效来讲可以得到反证,但其教训却是深刻的,假如患者因此而对医者丧失信心的话,那么这个案例即当以治疗失败而告终了!