伤寒例第三
四时八节二十四气七十二候决病法。
立春正月节斗指艮雨水正月中指寅
惊蛰二月节指甲春分二月中指卯
清明三月节指乙谷雨三月中指辰
立夏四月节指巽小满四月中指巳
芒种五月节指丙夏至五月中指午
小暑六月节指丁大暑六月中指未
立秋七月节指坤处暑七月中指申
白露八月节指庚秋分从月中指酉
寒露九月节指辛霜降九月中指戍
立冬十月节指干小雪十月中指亥
大雪十一月节指壬冬至十一月中指子
小寒十二月节指癸大寒十二月中指丑
二十四气,节有十二,中气有十二,五日为一候,气亦同,合有七十二
候,决病生死,此须洞解之也(按凡病久内关藏气,其病机进退,皆以月节为转移,医工临病,不可忽略,故首列之,其详则学有专家,兹不繁述。《伤寒例》一卷,乃示治病大法、致病根源,后贤不通论旨,更不明传经之义,竟以为叔和所撰,未之思也)。《阴阳大论》云:春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰冽,此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病。以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。《伤寒例》者,垂证治之大法,明致病之根源者也。《阴阳大论》者,古医经之名称(本论序中,与《素同》、《胎胪药录》并提,决非《素问》内一篇明矣)。首举四时正气之序者,以万有赋形,皆以气立,亭毒于大化之中,惟恃气交为之长养。其生化也,莫不以动而存,以静而息,阴阳感召,寒暑弛张,往复倾移之化之变。故四时者,天地之大气所以升降出入也。昼夜者,日月之运行所以阖辟上下也。春之候温,其气出以生;夏之候热,其气升以长;秋之候凉,其气入以收;冬之候寒(冰冽者寒也),其气降以藏;土主运化,分王四时,而寄令长夏。气相得则和,太过不及则病,气动而太易生焉(变易之谓也),阴阳见焉,寒热分焉,虚实呈焉。合德则遂其生,失常则致其病,经曰:非出入,则无以生、长、壮、老、已,非升降,则无以生、长、化、收、藏。故四时之异候者,乃致病之根源也(今西学不明气化寒热之理,恐不足尽病变之用也),而尤以冬气冰冽,万类深藏,严寒杀厉,最为伤人之气。君子当养藏以固其守,无泄皮肤,无扰筋骨,无冒霜雪,无犯雾露,无摇其形,以藏其精(所谓藏精之道,如是而已。后贤以伤于房劳为不藏精者,非也。但房中不慎,百脉奋张,自更为伤精之甚,惟藏精之旨则殊),则身形固密,不至外伤于寒。若触冒严寒而病者,此则名为伤寒也。其伤于四时之气,如春温夏暑,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气故尔。盖伤寒有传经证治,病变最速,一日霄坏,方治稍差,死生反掌。而古学支离,各承家技,计日汗下,其术太疏,此先师所以感宗族之沦丧,伤横夭之莫救,着论以救世疾苦,而因伤寒以起教也(毒之为言害也,博雅一曰恶也,周礼天官,医师掌医之政令,聚毒药以供药事,论云以伤寒为毒者,喻为害之意云尔。又易师卦,以此毒天下而民从之,与老子亭之毒之之毒,在易义当训治,在老子则为化育之意,后贤有以本论毒字为语病者,真所见未广耳)。
中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。
冬时触冒寒邪,感而即病,邪客皮肤,中伤荣卫,恶寒发热,头痛项强者,名曰伤寒。其感而不即病者,虽寒毒内侵,而其人体尚壮盛,病未即发,但严寒外束,则卫气内陷,身形正阳之热,不得宣发,郁结寒毒,伏藏肌肤之间,至春令风以动之,外内合邪,变为温病,此与伏气正病之春温不同。盖泛言风温、温热之候,藉明化热之由,总因冬寒外侵,阳伏气蓄所致,故不曰至春发为温病,而曰至春变为温病也。若春温正病属伏气者,则当气伏于少阴之合(说详温病篇)。曰藏于肌肤者,谓邪入之门户云尔,然有时至夏变为暑病者,非指由冬藏肌肤之邪,至夏乃发,盖谓病温未尽愈,留温邪之余气于夏,则当为暑病(夏令病暑不病温,说详温病篇)。此种暑病,较临时感受者为重,因伏热尚在,加新感郁蒸之气,两热相搏,此素热伤暑之类,故曰热重于温,不曰暑重于温,而曰热重于温,非细心体会者,本不易辨,以蓄热之因,溯源亦起于冬,故曰:至夏变为温病也。由此故知,辛苦劳役之人,冬寒操作,涉水履冰,触冒霜威,杀其阳气,当时虽未即病,伏气早已留藏,至春夏而多病温热者,皆冬犯寒邪所致,非时行之气使然也。
凡时行者,春时应暖,而反大寒;夏时应热,而反大凉;秋时应凉,而反大热;冬时应寒,而反大温。此非其时,而有其气,是以一岁之中,长幼之病,多相似者,此则时行之气也。
此明病有时行者,异乎四时正气之序。盖四时正病,其气为常,时行之病,其气则变,如春应暖而反大寒,气当散而反敛也;夏应热而反大凉,气当升而反降也;秋应凉而反大热,气当阖而反开也;冬应寒而反大温,气当藏而反泄也。反四时正气之常,不当其时,而有其气,则逆岁气之和,违节物之序,斯乃天地太过不及之变。故感受生病,以时流行,一岁之中,长幼之病,多相类似者,是则谓之时行也。夏寒冬温,气反天常.病而中人,内着骨髓(世谓夏不中寒,夏立阴暑之名,谬甚),再加秽气之合,便成疫疠。若四时正气为病,则邪由体异,气无传染,且决无阖户长幼病皆相似者。时行不必岁有,惟气候反常,即当预虑之耳。
夫欲候知四时正气为病,及时行疫气之法,皆当按斗历占之。九月霜降节后,宜渐寒,向冬大寒,至正月雨水节后,宜解也,所以谓之雨水者,以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后,气渐和暖,向夏大热,至秋便凉。从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。九月十月,寒气尚微,为病则轻;十一月十二月,寒冽已严,为病则重;正月二月,寒渐将解,为病亦轻。此以冬时不调,适有伤寒之人,即为病也。
此示四时之气,历数运行,皆以斗宿为转移,斗柄东指则为春,南指则为夏,西指则为秋,北指则为冬,因斗历之运转,而后四时、八节、二十四气、七十二候见焉。因其气改,而物候随异,如月令所举是也。故节物之占,在人可见,经曰:善言天者,必验于人;善言理者,必彰于物。此夏时所以合天地之正,而日月代明,不可偏废以成历也。古有运气之说,见于《内经》,以数理之阴阳,推运气(运,五运也;气,六气也)之胜负,其说似玄而实不适用。盖精于阴阳家言,疏于病情者之所为也。故所演六气病变,亦或违或合,世有好高远者,多泥此论立治法,不解司天化气,推干支五行之性,布列运行,当如是耳,但气有太过不及,各有应有不应。况由天司化,以及于身形五藏,如少阳司天为火化,火化者当为病热,假令素秉寒中者,不受火化也;如太阳司天为寒化,寒化者当为病寒,假令素秉热中者,不受寒化也。加以岁气与运气,又有违有合,则运气之主病,亦有验有不验,学者当知数理运行之推算如是,未可本此以定时行疫气之必然也(历数运行,以斗宿为转移,故曰以斗历占之,二十四气之转运,儒家皆知之,可以言医之理。然不可拘泥,以病之受气,及六气之流传,皆言其常不言其变,变则为不正,不正便是疫。疫者,不正之异气也。序例之义,举其大略,其详载在《内经》,所贵乎医之为道,要能洞悉病情,而不在广涉空泛。世有谓疾病专属在人藏府之变化,废时行之变化而不谈者,固为执一之见,若高谈运气,驰鹜僻远,乃于病情则茫然,其蔽一也)。故经曰:有者求之,无者求之。医道之难,难于一贯。是以本论但举四时、八节、二十四气,而略乎运气之说,非以叹玄冥幽微之难极,盖以见推演立论之未能尽验也。至于节物之变,皆彰物可验,故举霜降、雨水,示气化应候之例,使知四时正气之序,与病变所关最切,其理总不外气之出入、升降、敛散、阖辟,如同一肝病,肝病当王于春,若病肝气之郁结者,自逢春而条舒;若病肝气之疏泄者,反逢秋以敛秘。小之若一日朝暮之温凉,亦莫不使病有间甚也。寒邪为病,四时皆有之,惟霜降以后,至春分以前,处冒霜露,中寒而即病者,谓之伤寒正病,若伤寒传经病,则惟此数月内有之,余时虽中寒邪,决无传经之证也。《素问》帝曰:人伤于寒而传为热者何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也。此明伤寒化热,皆由外寒与体内之阳,互相胜拒,故外寒愈盛,则相搏愈烈,是以九月十月,寒气尚微,为病则轻。十一月十二月,寒冽已严,为病则重,正月二月,寒渐将解,为病亦轻。此言天气渐寒,则人身之阳内伏,故外寒入深,则反激益甚,此客邪与体内阳气之争,病之由体变也。若寒中之体胜拒当微,热中之体,必证见壮热,甚致传经之变,又外邪皆逢身之虚,乃得入客。若君子固密,则寒无由入,必冬时能调节适宜,适有严寒外侵者,乃即病而为伤寒也。
其冬有非节之暖者,名为冬温。冬温之毒,与伤寒大异。冬温复有先后,更相重沓,亦有轻重,为治不同,证如后章。从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病。
冬令闭藏,阳伏气潜,水冰地坼,乃应其候。若冬有非节之暖者,则肾气上浮,皮肤外泄,秋燥内收之暑湿,为所引动,发为温病,但热而不怨寒,以其气温,其时冬也,名曰冬温。冬温之毒,与伤寒大异,伤寒,为外寒束体内之阳,胜拒而作;冬温,则由令气过暖,阳不内藏,伏邪内动,即冬不藏精之谓也。冬温之邪,有发于冬者,有伏深留久,至春而发者,为病更重,所谓大温是也。大温与冬温,皆起于冬不藏精,而发有迟早,故概以冬温统之,而曰发有先后,更相重沓也。冬温稍轻,大温更重,方治见后温病证治,故曰:亦有轻重,为治不同,证如后章也。从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病者。此言温病以发于春者最多,或正属伏气而为春温,或风热合化而为风温(新感之风,与内蓄之热相合)。以春为发陈之气,万物繁荣于上,其候温,其令风,其政散,虽无非节之气,如暴寒冰雪之变者,亦易发动伏寒,证见壮热,变为温病。故春阳勃发,最为发病之候,不但温邪为然,即宿恙亦尔。且冬寒冰冽,又四序伏邪之始也。
从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。三月、四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热犹轻。五月、六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重。七月、八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微,其病与温及暑病相似,但治有殊耳。
此言病气与令气相加,亦成时行疫气之证。如从春分以后,至秋分节前,气候由温至热,乃岁序之常,若天有暴寒之变,即成不正之气,不正之气感人,便至成疫。盖疫乃天地毒厉之气,有温疫、寒疫、寒温杂合之分。温疫多发于春夏,寒疫多发于秋冬。毒秽之气,反易天常,尸气传染,沿门阖户而死。其详后当专论,本节所谓见暴寒非节之变,在温暑之令而病寒者,乃时行之病,可称时行寒疫(四字成名,不可分释),亦疫病之类似也。但时行之气,加于令气,其病变亦随时不同,故暴寒若见于三月、四月,其时气候未至甚热,阳气尚弱(此指时令之阳),为寒所折,病热犹轻。若暴寒见于五月、六月,夏候郁蒸,气交之阳已盛,为寒所折,则时行之气,与令气相搏,病热则重。若暴寒见于七月、八月,天阳向衰,为寒所折,病热亦微。此与上言伤寒化热不同,盖彼为从体而变,此则从令而变。一为外寒与身形正阳之争,一为变气与四时正气之争。故彼则入冬而病成,此则至夏而转甚也。其理则以阳气盛,时应热,为寒所折,寒随热变,从令化也。故令气愈热,则反激之病变愈甚,若阳气已衰,纵为寒折,以令气反激力少,虽病热而亦微,故寒中之体,决不从时令而化热也。凡夏令证见壮热,初起微恶寒者,皆非时暴寒,折其令气,其病与温暑相似,而证治不同。以温、暑两病,皆无恶寒,而暑证更当有汗,且不兼头痛、体痛诸证,故治暑不可发汗。若治暴寒折热之证,则有汗者可专治其热,无汗者宜表里兼治,虽炎夏亦无发汗之禁,故曰但治有殊耳(后世有以香薷治暑证者,香薷为发汗之剂,此正治暴寒折热耳。若真伤暑,不可汗也)。十五日得一气,于四时之中,一时有六气,四六名为二十四气,然气候亦有应至仍不至,或有未应至而至者,或有至而太过者,皆成病气也。但天地动静,阴阳鼓击者,各正一气耳。是以彼春之暖,为夏之暑;彼秋之忿,为冬之怒。是故冬至之后,一阳爻升,一阴爻降也;夏至之后,一阳气下,一阴气上也。斯则冬夏二至,阴阳合也;春秋二分,阴阳离也。阴阳交易,人变病焉。此君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也。小人独冒,必瘿暴诊。须知毒烈之气,留在何经而发何病,详而取之。是以春伤于内,夏必
飧泄;夏伤于暑,秋必病疟,秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温。此必然之道,可不审明之。伤寒之病,逐日浅深,以施方治。今世人伤寒,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,困乃告医,医人又不依次第而治之,则不中病,皆宜临时消息制方,无不效也。
大气之运行,五日谓之候,三候谓之气,是十五日得一气也,积六气而成时,积四时而成岁,故四六名二十四气。然气候有应至仍不至,有未应至而至,有至而太过,有至而不去。凡失平气之常,皆成病气之因。其候气之法,当以冬至之后,甲子夜半,为少阳始生(少阳者,稚阳也),未得甲子,而天因温和者,为未至而至;已得甲子,而天未温和,为至而不至;得甲子而天大寒不解,为至而不去;得甲子而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。但气有四时寒暑弛张之异者,非天气之分而为四也,其源则皆出于一气之所生化,由太极动而生阳,静而生阴,阴阳既分,则刚柔相摩,动静相召,二气鼓击,变化见矣。阳之半升,则为春之温(温即暖也):阳之全升,则为夏之暑。阳之半降,则为秋之凉;阳之全降,则为冬之寒。阳气者,喜升而恶抑,故秋冬气降,阳当下伏,屈而欲伸,为忿、为怒,而一阳复始,以冬至后得甲子为少阳之起。圣人以八卦演万有之变,象其动而重之以爻。爻也者,效此者也。冬至之后,一阳爻升,一阴爻降,此地气上腾,以交于天也。夏至之后,一阳气下,一阴气上,此天气下降,以交于地也。《素问。至真大要论》曰:气至,谓之至;气分谓之分。至则气同,分则气异,所谓天地之正纪也。一岁之中,冬夏二至,为天地气交之候,故曰阴阳合也。春秋二分,为天地气异之候,故曰阴阳离也。因阴阳之离合而生交易,因交易之鼓击而生病变,总不外大气之自为出入升降尔。故君子因时之序,春夏以养其阳,秋冬以养其阴。使气得泄,以缓其形,所以条舒百脉而养阳也;无泄皮肤,以固其外,所以合藏精气而养阴也。随气交之阖辟,顺天地之刚柔,此君子所以合四时之序也。小人劳役于寒暑之中,触冒贼邪,必婴暴疹,(婴之为言触也,疹为言疾也),病而即发者,须知寒毒暑烈之气,留在何经,而发何病,必详而取之,以求见病之源。更有病不即发,如春伤于风,夏为飧泄;夏伤于暑,秋必病疟;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温之类。亦应察四时令气之伏,考蓄邪变病之由(秋伤于温,为肺行收令,于时阳气在合,金将胜火,湿气及体,燥束其湿,病伏于秋,至冬寒冰冽,外内合邪,乃为咳嗽,若秋伤于燥,当感而即病,不待至冬而发,若属燥邪内伏,则又当为温病,不为咳嗽也。后贤有以秋伤于湿,疑经文之误者,未之思矣)。凡此皆必然之道,学者宜审思明辨,乃能洞见病机,临诊无五过四失之咎。至若伤寒为病,变化最速,传经合并,逐日浅深,非相体权衡,以施方治,断难期桴鼓相应之效。今世人不晓利害,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,病困乃以告医,迁延已成坏病。医人又不晓邪传次第,而妄治之,则药不中病。皆宜临时消息制方,详审病情,于一药铢两之进退,悉求与脉证盖函印合,则治无不效者已。呜呼,自禁方盛而诊道熄,数千年来,家技自矜之秘,皆验方之传习而已,乃于本论活法一贯之书,亦有三百九十七法,一百一十三方之论,盖诊道之不明久矣。
又土地温凉,高下不同,物性刚柔,飧居亦异,是故黄帝兴四方之间,岐伯举四治之能,以训后贤,开其未悟者。临病之工,宜须两审也。
此示方宜异治之未可固执,亦犹运气之推步难以尽验也。盖土地温凉,因原陵高下而不同;物性刚柔,缘南北飧居以各异。是故黄帝兴四方之问,岐伯举四治之能。以东方之域,海滨傍水,其民食鱼而嗜咸。鱼者,热中而发疮;盐者,胜血而作渴。故其民黑色束理,其病多为痈疡,其治则宜砭石。西方之域,沙石之处,其民陵居而多风,水土刚强,不衣而褐荐,饮食脂肥,血气充实,其病生于内,其治宜毒药。北方之域,风寒冰冽,地高陵居,其民野处而乳食,藏寒生满病,其治宜灸焫。南方之域,地下水土弱,雾露之所聚也,其民嗜酸而食胕,致理而赤色,其病多挛痹,其治宜微针。惟中央地平以湿,气候温和,其民食杂而不劳,病多痿厥寒热,治宜导引按蹺。故圣人杂合以治,各得所宜。此明五方风土有燥、湿、寒、温之异,而治法亦分针砭、灸焫、毒药、导引之殊也。但风土虽异,而平脉辨证一贯之道,不因方域而异,未有得如是脉,见如是证,诊南人则当温补,治北人而当凉泻者。故风土不同,惟时行瘴疠,及独发之病为然耳。至夫平辨制方之法,则固放诸四海而无不合也。师既曰:以训后贤,开其未悟。
而又曰:临病之工,宜须两审。则所以语上语下之旨,悉在是矣(譬之气候燥热之地,自多燥热之病;气候寒湿之地,自多寒湿之病。但脉证则决不因风土而殊,断无同一脉证,见诸南方,则当从寒湿而断,治宜温散,而见诸北方,则当从燥热而断,治宜凉泻者。若果如此,则又无所谓诊道矣。流俗之弊,各方皆有禁药,如大江以南,畏麻、桂、姜、附如鸩毒,病之当温补者,至瞑目不肯一试,良可太息。即时令之变,虽盛夏亦有中寒,严冬亦有伏热,而俗医但知春温夏暑,百病一例,至谓夏令中寒为阴暑者,更可怪也)。
凡伤于寒,传经(通行本缺此二字)则为病热,热虽甚不死,若两感于寒而病者,多(通行本误作必)死。
《素》、《灵》之书,虽传自邃古,而辞理错简,代有增益,今所流通,惟唐王冰注本最古,其所加字,久已朱墨不分,莫由窥张公秘本之旧,欲上溯以求岐黄授受之真,更无论矣。故自《内经》以热论混于伤寒,后贤更误以序例为叔和伪作,反议叔和混伤寒于热病,虽古义流传,有传经为热之语,乃所以传经之义,化热之由,世莫能晓。或乃立循经、越经、表里诸传之名,自矜补长沙未备之法,或更误以为经气传而病气不传,其说愈纷,其旨愈晦,遂成千载聚讼之的,而伤寒传经之本义,益支离矣。盖百病之生,皆有传化干移之变,非六经循序以计日相传也,即伤寒之证,亦不必感而即传,其转属合并之变,或由体秉之殊,或由方治之误,而成坏病,谓之传变则可,亦不得谓之传经。盖六气为病,惟伤寒有传经之证,余五气则但有干移合并而已。即伤寒分手足十二经,亦惟邪中于足经者则传,中于手经者则不传。四时皆有感寒之证,惟霜降以后,至春分以前,感而即病者,乃有伤寒传经之病。故伤寒经病者(五字成名)又伤寒中之一病耳,其始起于太阳,日传一经,六日六经,计日不爽,经尽而复出之阳,则病解而渐愈。邪气内陷,入府及藏者,多死。古以传经之病,证具壮热,无论传至何经,始终皆见热证,且举凡热证,亦未有如此其急者。今《素问?热论》一篇,大旨皆明伤寒传经之义,乃年移代革,脱简讹谬,不曰伤寒传经病者,皆热病之类似,乃曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。自尔相沿,举世不辨伤寒、热病之异,而凡《内经》所举热病之条,又无不曰法当得汗而解,此非先圣之误,盖授学之失真也。是知古说之讹,在误以热病为伤寒。唐宋以后,则误以伤寒为热病。后贤不明此旨,复以伤寒传经之病,证不常有,即有之世亦莫辨,又皆混于湿热,误治以死。遂又以为伤寒病不传经,甚乃更矜新奇,创温病六经相传之治(清黄氏元御,本刘松峰之说疫,立六经温病治法),而轩岐长沙之旨,两失之矣。夫伤寒传经之为病也,乃由寒热相争,阴阳鼓击,故使然耳。初由严寒伤于太阳,而其人府阳素盛(此指六府之阳),寒邪与内热相争,寒之性为水,阳之性为火,阳盛即火盛,水火并争,斯化熏蒸之气,而成寒热相搏之变,外寒内热,各不相负,势必急而且热,故冲激之邪,不可遏止,必循人身经气之道路,而为传行,邪急则脉亦急数,由形层之次第,自浅入深,日传一经,邪不解则传亦不止,虽传遍六经,无不皆见热证。此乃传经为化热,非以热病而传经也。凡万有动力之生,莫不由阴阳水火之鼓击,不独传经化热之理为然也。是以伤寒传经,虽证具壮热,而病因则外起于寒,寒为外至之邪,热乃府阳之盛,故邪未离经(离经者,邪离其本经也)必须汗解而壮热始退。至热病、温病,则邪不在表,决无当汗之法,若果热气传经,则热入当手太阳(小肠经也)先受,转及心主,断不循六经次第而传。又热气所中,无两邪相争之势,则行亦不速,且热邪及体,若其人府阳盛者,则两热相合,病热愈甚,亦决无类似伤寒壮热恶寒无汗之象。若藏阴盛者,入则消除,藏阴半盛者,入则两邪交错,变为寒热错杂。府阳半盛者,入则停留或移,内外上下左右,皆可发生热病。总之热气之为病,证象无论轻重,决无时时传变,一日二日,病状相去千里者。故六气虽各能侵犯十二经,但非伤寒,则必无传经之候耳。传经之治不误,亦少死证,故曰热虽盛不死。所谓其死,皆以六七日之间者,此盖谓两感证也。两感证为难治,然亦不必尽死,故曰多死。《内经》所谓未满三日可汗,已满三日可汗下者,亦聊示阴阳表里之概,临病仍当平脉辨证,随时消息,若竟以一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,为计日施治之法,则与西学之不辨虚实,但以冰清退热者何异。本论之作,其所以继往开来,贤于轩岐远矣。
尺寸俱浮者,太阳受病也,一二日发,以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。
此示六经受病之大法也(六经之在身形,表六气变化之用,其经气内根府藏,外合形层,含义繁赜,说详达旨)。膀胱为足太阳之经,小肠为手太阳之经,外领皮肤而统荣卫,主人体身形之表,其经行身之背(此指足经),起于目内眦,上额交巅,入络于脑,下项,循肩膊内,挟脊抵腰,循膂络肾,属于膀胱。太阳司六气寒水之化,以调节体之温清。皮肤为太阳外界,有气门以司呼吸,有玄府以司泌汗。膀胱为化气之府,主卫气外行皮毛;小肠为纳精之府,司津液内营五藏,而化汗之源系焉。故玄府、气门二者之用,一有失常,则寒热以作,人体之皮肤冬温而清者,太阳寒水之为用也,而其调节之本,则内根于小肠膀胱之府,皮肤但为之外合而已。邪伤太阳之表,客寒内束,经气外拒,闭太阳外开之用,使真邪相搏于皮肤之界,脉当尺寸俱浮,尺寸俱浮者,明所以异于脉浮之在前在后,举尺寸而关自在其中矣。但表证之脉,必其象微仰,寸高于尺,故曰:前如外者,足太阳也。邪客太阳,当一二日发,以邪感而发有迟速,或当日即病,或次日乃发,但非伏邪,必不能久蓄,故曰一二日也。邪入于经,斯循经气之道路,而头连项痛,腰脊俱强。不言恶寒者,以伤寒自当恶寒也。三阳三阴,均有表邪,俱可直中,惟太阳独称表证,故曰:病在表者,必邪连太阳者也。凡曰某经受病者,谓邪客其经云尔,不必定为传经也。
尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉夹鼻络于目,故身热,汗出(汗出二字,通行本阙)目疼,鼻干,不得卧。
足阳明,胃之经也,与手阳明大肠,共司燥金之化,其经外合于肌,内根于胃,其脉行身之前,上至额颅,夹鼻络目,入上齿,环唇口,下膈属胃络脾,循腹里,下髀关,以行于足。阳明受病,脉当尺寸俱长,长者,胃气强也。病当二三日发者,以二日为阳明主气,其迟者则多一日而三日发也。邪入阳明,则循经气之道路而化燥。身热汗出者,胃热外蒸于肌也;目疼鼻干者,胃热上干于窍也;不得卧者,胃气逆而不和也。胃为谷神之府,食入长气于阳,故阳明之脉,当长而大。
尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发,以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。
足少阳,胆之经也,与手少阳三焦,共司相火之化,其经外合于膜,内根于胆,其脉行身之侧,起于目锐眦,上抵头角,入耳中,加颊车,下颈,循胁下胸贯膈,络肝属胆。少阳受病,脉当尺寸俱弘。弦者,气郁而血凝也(浮弦在胆,沉弦在肝),病当三四日发,邪入少阳则胸胁痛者,经气之痹而不行也。耳聋者,相火之气上干于窍也(凡耳聋,病浅多在少阳,深则属肾)。凡三阳经受病,邪未入府而在表者,可发汗而已,然治阳明当存津液,治少阳当和腠理,必阴阳和而后得汗,此亦但言其概尔。
尺寸俱沉濡(通行本误作细)者,太阴受病也,当四五日发,以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。
足太阴,脾之经也,与手太阴肺,共司湿土之化,其经外合于肉,内根于脾,其脉行身之前,上起大指之端,上循腨、膝、股内前廉,入腹属脾络胃,上膈挟咽而连舌本,散于舌下。太阴受病,脉沉濡者,脾气陷而化湿也(气陷则沉,化湿则濡),病当四五日发,邪入太阴,则腹满而嗌干者,太阴主腹(脾,即今生理家所谓膵藏,膵管开口于十二指肠,故太阴主腹),其藏与胃以膜相连,故病则脾气不行,中焦气阻而为腹满。嗌干者,脾气热则胃干而渴也(语出《素同?痿论》)。
尺寸俱沉细(细字通行本阙)者,少阴受病也,当五六日发,以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。
足少阴,肾之经也,与手少阴心,共司君火之化,其经外合于脉与骨,内根于心与肾,其脉起于足心,循内踝行身之内侧,上股内后廉,贯脊属肾而络膀胱。其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。少阴受病,脉沉细者,肾气沉则心气束也(肾气沉降,故脉沉;心气内束,故脉细),当五六日发,邪入少阴,则口燥舌干而渴者,肾热上灼而肺津枯也,当嗌干口热如胶(若口渴而苦,唇干者,此属胃热),与热在胆胃者有辨。
尺寸俱弦微者(通行本误作微缓),厥阴受病也,当六七日发,经其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于府,可下而已。
足厥阴,肝之经也,与手厥阴心包络,共司风木之化,其经外合于筋膜(肝合筋,包络合膜),内根于肝与包络,其脉下起大指丛毛之际,自内踝、上腘内廉,交出太阴之后,循股入阴中,环阴器,抵少腹,挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上连目系,与督脉会于巅。厥阴受病,脉尺寸俱弦微者,以平人厥阴受病,脉当沉弦,素气虚者,则脉弦而微。今邪入阴尽之经,则非本经之气素虚者,不至深陷,故不曰沉弦而曰弦微也,病当六七日发。邪入厥阴则肝气痹于胁肋,故为之内烦而胀满,肝气陷而宗筋
挛急,故使阴囊内缩。三阴均可直入为病,藏气与邪相感故也,但厥阴为经尽之处,邪入厥阴,即内陷而入血分,厥阴外合筋膜,受病或热或寒,有邪当从小便而出,不能外泄皮毛之分,故厥阴无麻桂证,误汗伤液之变,尤甚于少阳之禁汗也(凡桂枝、细辛佐当归、吴萸,即入厥阴;佐附子,便达少阴)。三阳受病,已入于府者,可下而已,此指化热传经,故皆经入府为归,府谓六府,不独指阳明胃。然可下之证,无不病连胃实,所谓在三阳者可汗,入三阴者可下,演《素问》之旨,举其概而言之尔。又六经受病,皆指伤寒邪气入经而言,故与六经为病所以总百病之纲者,略有出入。学者比类求之,当知作者之意,盖亦有慨乎古学之支离也。
伤寒传经,在太阳,脉浮而急数,发热,无汗,烦,宜麻黄汤(通行本佚)。
麻黄汤方:麻黄三两去节,桂枝二两去皮,甘草一两炙,杏仁七十个去皮尖
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
伤寒传经病,必一日起于太阳,寒邪伤荣,与府热相争,激而化热,故外证壮恶寒,躁烦无汗,脉当浮而急数,急者如引绳乍张。此寒已化热,血气奔溢之象,外受强寒,内蓄府热,二气之争,各不相负,故恶寒与壮热并见,无汗躁烦,脉象急数。若热病温病,则决无此伤寒外证(即壮热恶寒,无汗也)。若外寒与内热相搏,热气不盛,不成化热传经,则仅为大青龙证之内见躁烦,外证必无此壮热,且不经发汗,脉象必浮紧不解,决无紧去自转急数之变。故知为伤寒传经正病也,证虽化热,而因起外寒,必须先解其
表,宜麻黄汤开玄府以发汗,使荣气得泄,则寒邪外散,表解始可内清其热,既不可表里两解,尤禁误用清凉,使表邪内陷。知传经之治,所以异于温热者远矣。但邪传以府阳为转移,若六府之阳俱盛,则六经遍传,若只一二府阳盛,则亦邪传一二经而止,但邪未解则必传,邪不传则病解,断无经数日而证象留连不变者。若病起太阳,不再传阳明而入府(此指本经膀胱之府),则当少腹急痛,小便赤热,发热从腰以下甚,脉变浮部急紧而势沉,有入强下掣之象。入太阳府,当有汗出,仍兼恶寒,但不如阳明汗出而兼发
热、有汗者,宜桃核承气汤攻其府热。若外证无汗,则邪尚在经府之间,宜用桂枝汤加黄柏皮、知母与之,此治有缓急之异也。
传阳明,脉大而数,发热汗出,口渴舌燥,宜白虎汤。不差,与承气汤(通行本佚)。
白虎汤方:知母六两,石膏一斤碎,甘草二两炙,粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
伤寒一日,在太阳不解,二日经传阳明,初由外胜之寒,自皮肤而入,内与府阳相争,及经传阳明,则邪由皮以入肌,内连胃府,里热外迫,熏蒸分腠,发热汗出,不再恶寒,脉象亦由浮转大而数迫,胃热盛则咽路津枯,故口渴,舌苔干燥,此经传阳明,已离太阳之界,壮热在肌,其因在胃,宜白虎汤,清胃热以凉肌腠,佐粳米以生胃津,里和而外热自解。伤寒惟阳明肌热,自里达表,可用正治之法,但如水灌冰清,只以杀其外热,未能径治其本。若府阳过盛,不再传少阳,便由经入府,发热,大汗出,舌苔黄厚,或兼焦黑,谵语神昏,脉沉而实者,此外热并胃,胃热熏心,急用大承气汤,缓用小承气汤,以荡涤胃中邪热,府热清而外热自解。若非传经之证,虽当下亦无如此之急,决无一二日间,遂见胃实证也。
传少阳,脉弦而急,口苦咽干,头晕目眩,往来寒热,热多寒少,宜小柴胡汤。不差,与大柴胡汤(通行本佚)。
小柴胡汤方:柴胡半斤,黄芩、人参、甘草炙、生姜各三两切,大枣十二枚擘,半夏半斤洗
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
大柴胡汤方:柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半斤洗,生姜五两切,枳实四枚炙,大枣十二枚擘,大黄二两
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
二日经传阳明,若不入阳明之府,则三日更循经而传少阳。传少阳则热邪由肌蒸膜,内合于胆,胆气热则胆液上泄,故证见口苦咽干,头晕目眩,往来寒热,热多寒少,心神恍惚,语无伦次,脉弦而急。盖口苦者,胆气之泄;咽干者,水津之枯(三焦之膜,为水道所行,故中含水津之气,热灼故津枯);头晕目眩者,胆热循经气上干于脑;往来寒热者,邪在少阳半表半里之界,故循肓膜(肓膜即手少阳三焦之体,遍布人身内外)以出入,而成往来之象;热多寒少者,传经则化热,故多热也;胆热熏脑,故心神恍惚,语无伦次,但不似胃热熏心,谵妄狂躁之甚;脉弦而急,邪入少阳而化热也,宜小柴胡汤,清胆热以和表里,柴胡所以疏膜腠之气也。少阳证多气虚血热,故方治大法,皆益气清荣,补泻并用。其胆胃两实之证,当用大柴胡法,兼泻胃热。传经至少阳,若府阳盛(此指胆府)极,不再传太阴而入府,则目赤肿痛,头晕痛,两胁下痛,烦甚,谵语不避亲疏,闭目如见鬼状,脉当沉弦而数,此胆热干心,宜权病势轻重,以大、小柴胡法化栽进退,加丹皮、栀子,清心而退荣热,方固不可执也。
传太阴,脉濡而大,发热,下利口渴,腹中急痛,宜茯苓白朮厚朴石膏黄芩甘草汤(通行本佚)。
茯苓白朮厚朴石膏黄芩甘草汤方
茯苓四两,白朮三两,厚朴四两,石膏半斤,黄芩三两,甘草二两炙,
上六味,以水一斗,煮取五升,每服一升五合,日三服。
三日经传少阳,若不入中精之府,则四日当邪传太阴,证见口渴下利,仍发热不解,而反无汗,以邪陷入阴故也,当腹中急痛,小便不利,脉象濡大而势滑(此言滑利也)。盖传经邪至太阴,不再传而转入胃府,便变为脾湿胃寒之证,故脉亦转滑为濡。所以然者,因传经之邪,虽为化热,若热气实,则在三阳已当入府,早成胃实之证,今传至太阴,则热气向衰,热衰即再传入胃,亦不能更成燥热。口渴者,脾气热则胃干而渴也;下利者,脾不纳精,斯水注二肠为利,虽利必为热利者,以热邪移胃,传经自化热也;脾病而肝气乘之,故腹急痛;下利则水谷不分,当小便不利,宜茯苓白朮厚朴石膏黄芩甘草汤。苓朮运脾以化水,黄芩清胆而治利(热利病源在胆,故黄芩可以止利),石膏以凉肌热,厚朴以降气结,佐甘草以缓急和中(凡气结而痛,痛在一部而拒按者,当用厚朴,若气散漫而痛者,宜沉香以和之)。此半虚、半实、半热证也。若不再传而入府,则邪还入胃,当腹满下利呕逆,脉亦转滑为濡,势弱而象大,腹满与下利同见,此脾气结而不纳精也。呕逆者,胃气之上逆也,呕甚则腠理开而汗出,呕停则汗止热仍不解,治宜方中加白芍、半夏之属,降胃逆以敛木邪(木邪兼肝胆言之)。盖传经而至太阴,为由阳入阴之关,病之缓急轻重吉凶,悉于此判。若邪过甚至太阴不止,再传少阴,则气热并血,阳邪又盛,故至少阴必仍有热证,但既传少阴,则不治必再传厥阴,此定法也。
传少阴,脉沉细而数,手足时厥时热,咽中痛,小便难,宜附子细辛黄连黄芩汤(通行本佚)。
附子细辛黄连黄芩汤方
附子大者一枚炮,去皮,破八片,细辛二两,黄连四两,黄芩二两
上四味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。
四日邪传太阴不解,必五日再传少阴,经传少阴,则化热之邪,自气陷血,心气内陷,肾阳下沉,故脉转沉细而数,其象微紧;邪陷脉内,当手足微热而复时厥;心中热甚无汗,咽痛且干,不能饮水,以热在血分,故咽干不能多饮;肾气不化,小便亦难,至此便成心热肾寒,下虚上实之证,宜附子细辛黄连黄芩汤。附子温肾,连、芩泻心,细辛通脉,以散内陷之寒。至六经提纲,所谓少阴为病,脉微细但欲寐者,乃少阴正病,不限于少阴伤寒,更与传经之病殊矣。
传厥阴,脉沉弦而急,发热时疏,心烦呕逆,宜桂枝当归半夏芍药黄柏汤,吐蛔者,宜乌梅丸(通行本佚)。
桂枝当归半夏芍药黄柏汤方
桂枝二两,当归三两,半夏一升,芍药三两,黄柏二两,甘草二两炙
上六味,以水七升,煮取四升,去滓,温分三服。
乌梅丸方:乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两炮,
去皮,蜀椒四两出汁,桂枝六两去皮,人参六两,黄柏六两
上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与密杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服。稍加至二十丸,禁生冷滑物臭食等(按苦酒乃以药浸酒,大抵取苦寒之品,古代家家常备之药,诗音义,所谓苹可苦酒,即淹就酒者是也,古方亦不一,释详少阴篇,后贤释作醋者非是)。
若五日传至少阴不解,六日当邪传厥阴,厥阴为阴尽之经,传至厥阴,当更有由阴出阳之机,故脉由沉细,复转沉弦而急。弦脉为阴中之阳,由细转弦,气能内壮于脉道也。传厥阴当四肢微急,目青内陷,以肝合筋膜之气,而上穷于目也。肝气寒则四肢筋急,肝气陷则目青内陷;发热时疏者,此风木之气,时有往来屈伸,故时而发热;面赤心烦呕逆者,肝阳逆并于上也;时而热退,面色青白,小便反黄者,肝郁泄热于下也,手足必时冷时热。脉当沉弦而急,其象微紧,久按之长短大小不齐,时而弦长鼓指,时而乍一短硬,旋即仍复弦紧,此厥阴秉风性之藏,善行数变(少阳之至,亦有乍短乍长)故效象如此。若加乍疏乍数,象势息至,俱来不定,则为真气内绝之诊,不可同年语矣。
厥阴虽欲呕,咽中必干,时发寒热,心烦,手足拘急,热时当有微汗,以阴尽出阳故也,宜桂枝当归半夏芍药黄柏汤,调达肝郁,清下焦之热,导邪出自小便。若腹中时痛,脉沉弦而急,时一紧者,必吐蛔,吐蛔者,宜乌梅丸,寒热井用,以解阴阳错杂之邪,而吐蛔自止。若脉不乍紧,腹不痛者,不吐蛔也。少阴、厥阴不言入府者,以少阴入府,即邪结膀胱,厥阴入府,即邪还少阳,此藏病还府,里邪出表,病气由深转浅,证为向愈,其治法亦不待烦言而解矣。
以上皆传经脉证并治之正病也,若入府及藏,为传经变病,治列后条(通行本佚)。
传经纲要,上已详论之矣,方治不误,亦少死证,正病正治之法,已尽于此。至夫汗下妄施,真气内损,或内陷府藏,或邪留经络,坏证多端,不胜缕述,或初缘外感,终成内伤,病变无穷,治无定法。故后六经篇,更详演病随体变之例,以示活法一贯之旨,所渭治列后条者是也。
若两感于寒者,一日,太阳受之,即与少阴俱病,则头痛口干,烦满而渴,脉时浮时沉,时数时细,大青龙汤加附子主之。
大青龙汤加附子方:麻黄六两去节,桂枝二两去皮,杏仁四十枚去皮尖,甘草二两炙,生姜三两
切,大枣十枚擘,石膏如鸡子大碎,附子一枚炮,去皮,切八片
上八味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。取微似汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风烦燥,不得眠也。
此言伤寒表里两经同感之证(与两邪杂合,表里并病,亦谓之两感,名同而实不同)。寒邪一日,伤于太阳,外客皮毛,乘虚内陷,寒胜入脉,遂合少阴,表里同中,遂成太少两感之证,两经气相表里,故寒邪两感,则病气扰乱于中,时而外越,时而内陷,证象则头痛口干,烦满而渴,头痛烦满,邪并于太阳也,并阳之时,必外见发热恶寒;脉转浮数,口干而渴,邪并于少阴也,并阴之时,必脉转沉细,而证但欲寐。证象忽躁忽静,忽表忽里,脉象亦时浮时沉,时数时细,故治其裹,则阳亡外散;治其里,则邪陷内结,法宜以大青龙加附子主之。麻、桂、杏、甘,开玄府以解外寒,石膏清热以除烦,附子通阳而固肾,以姜枣调中府之气,则发表不至阳亡,清里不至邪陷,温肾不至化热,斯亦法良意美,上工苦心者矣。病变稍殊,消息进退可也。
二日,阳明受之,即与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵语,脉时高时卑,时强时弱,宜大黄石膏茯苓白朮枳实甘草汤主之。
大黄石膏茯苓白朮枳实甘草汤方:大黄四两,石膏一斤,茯苓三两,白朮四两,枳实三两,甘草三两炙
上六味,以水八升,煮取五升,温分三服。
阳明与太阴为表里也,二日阳明受病,邪客在肌,胃络内陷,遂合于脾,邪连两经,表里同病。证则腹满身热,不欲食而谵语,腹满不欲食者,邪之在太阴也;身热汗出而谵语者,邪之在阳明也。阳明、太阴两感,必时而汗出发热,时而身热无汗,四肢不举,脉象亦时高时卑,时强时弱。胃气鼓,则脉为乍高而强;脾气陷,则脉又乍卑而弱。斯时治太阴,则阳明愈实,必谵妄狂躁以终;攻阳明,则太阴益陷,当自利不禁而死。法宜茯苓、白朮,转太阴以运脾阳;大黄、石膏,清阳明而泻胃热;枳实以降气结;甘草
以和中府。表里和而两感之邪解矣。
三日,少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,脉乍弦乍急,乍细乍散,宜当归附子人参黄连黄柏汤救之,多不可治(四字通行本阙)。
不知人者,六日死。若三阴、三阳、五藏、六府皆受病,则荣卫不行,藏府不通而死矣(通行本此下多其不两感于寒,更不传经十字)。
当归附子人参黄连黄柏汤方
当归四两,附子大者一枚炮,去皮,切八片,人参三两,黄连二两,黄柏三两
上五味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。
少阳与厥阴为表里也,三日少阳受病,邪客在膜,内陷于络,表里受邪,遂成两感,其证则耳聋囊缩而厥,水浆不入。耳聋者,邪在少阳;囊缩而厥者,邪入厥阴;水浆不入,肝气胜而胃将绝矣。少阳、厥阴两感,必时而发厥,时有寒热往来之象,脉象亦乍弦而细,乍急而散。阴阳表里之气,乱而相移,以厥阴为阴尽之藏,故较太阳少阴、阳明太阴之两感,尤为难治,宜当归附子人参黄连黄柏汤救之,此温养厥阴经脉,且固少阴阳脱之剂也。参、归、附子,温荣益气,以起肝阳之陷;黄连黄柏,分走上下,以清内啖之热,必待由藏出府,始得徐和少阳。凡两感证,皆极重难治之病,初感已甚可也危,至阳明太阴,则当不省人事,故曰多不可治。若全不识人者,法在必死,至六日六经气尽而终矣。以两感证一日而传两经,三日则传遍六经,三阴三阳五藏六府,皆已受病,荣卫之用不行,藏府之气不通,未有不死者也。曰六日者,亦举其概而言之,或过期,或不及期,其死皆以数日之间也必矣。
不加异气者,至七日,太阳病衰,头痛少愈也;八日,阳明病衰,身热少歇也;九日,少阳病衰,耳聋微闻也;十日,太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日,少阴病衰,渴止舌干已而嚏也;十二日,厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气皆去,病人精神爽慧也。若过十三日以上不间,寸尺陷者大危。
此承上述传经病解,由厥阴阴尽复出之阳,若不加异气之感,则经气再周而愈,所谓其愈皆在十二日以上者是也。六日六经传尽,至七日又自厥阴而出太阳,卫气外通而上行,则复见太阳头痛之证,然亦余气向衰,仅微微头痛而己,故曰头痛少愈也;八日再历阳明,肌腠气通,身热微汗,故曰身热少歇也;九日再历少阳,三焦气和,耳闭乍开,故曰耳聋微闻也;十日再历太阴,中焦气转,腹满自减,则胃和而思食饮;十一日再历少阴,脉气流行,津液上布,渴止,舌干转润,时而得嚏,此阴气前通于上,故曰渴止、舌干已(已者止也)而嚏也;十二日再历厥阴,筋膜气畅,宗筋之挛急自缓,故囊纵而少腹微下(囊缩则少腹亦缩,囊纵则少腹亦缓,故曰微下)。盖再历六经主气之期,本经之气内复,则病气以时自解,伤寒传经之大邪尽去,而病人精神复爽慧之常矣。大气,即大邪也。若过十三日以上,经气再周而病仍不间(间即减也),寸口之脉,或寸或尺,一部独陷者,此为大气内陷,必初由外感,将转内伤,入府及藏,留连难已,故曰:寸尺陷者大危。盖纵横逆顺之变,自此始已。
若更感异气,变为他病者,当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛,重感于寒者,变成温疟;阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温;阳脉洪数,阴脉实大者,更遇温热,变为温毒,温毒为病最重也;阳脉濡弱,阴脉弦紧者,更遇温气,变为温疫。以此冬伤于寒,发为温病,脉之变证,方治如说。
若伤寒之后,余邪未了了,而更感异气之加,则变为他病。异气者,不正之气也。或由方治之误,或由异气之感,凡病象错杂,非初起六气正病者,皆可谓之坏病,当依后平脉辨证之法,相体权衡治之。兹更举病由体变之例,若其人脉象阴阳俱盛,此素秉气血俱盛之体,假令重感于寒(重,去声),寒邪与正气相搏,势力平均,各不相负,则变成大寒、大热之候,故曰温疟,若内热甚而脉变急数,便至传经,此一例也。若其人阳脉浮滑,阴脉濡弱,此素秉血实于表,气弱于里,更遇于风,则风入血分,搏而化热,脉亦变浮数而滑(或更兼弦),便成风温之证,此又一例也。若其人阳脉洪数,阴脉实大,此素秉血热于表,气实于里,虽不病已成热中之体,更遇温热之感,则两热相加,必成大热之证,故曰温毒,温毒与寒毒,皆言其气盛烈,温毒,即热邪之极重者,故曰温毒为病最重也。更遇温热,不拘令气之感,(暑热是也),或加火熏,或食热物,皆可致之,此又一例也。若其人阳脉濡弱,阴脉弦紧,此素秉气虚于表,血浊于里,更遇温气之加,则乘卫气之疏,直入血分,便至变成温疫。此言温疫者,温气即热气,疫即邪毒,非伏气之温,亦非时行之疫,与上风温温毒,皆统论温热为病,示学者以病随体变。惟血分污浊者,最易感召不正之气(热入血分,必面赤发热或衄),不必定指时行疫厉之属于尸气相染者也。凡值岁气不和,便当先察体秉,以为消患防危之预,此尤所宜留意。至如冬寒外伤,伏气发为温病者,脉之变证,难以备举,方治如说,俱载后温病证治篇,学者详焉。
凡人有疾,不时即治,隐忍冀差,以成痼疾。小儿女子,益以滋甚,时气不和,便当早言,寻其邪由,及在腠理,以时治之,罕有不愈者。患人忍之,数日乃说,邪气入藏,则难可制,此为家有患备虑之要,凡作汤药,不可避晨夜,觉病须臾,即宜便治,不等早晚,则易愈矣。如或差迟,病即传变,虽欲除治,必难为力,服药不如方法,纵意违师,不须治之。
小亟因循,遂成大病,迁延沉痼,隐忍冀差之祸,惟小儿女子为甚,以讳疾且畏近医药故也。杂病不及时治,为祸尚缓,若时气不和,将有时行疫厉之变,则一日二日,死生反掌。以伤寒温热时行之候,皆病有传变,早晚证候,顿异浅深,故觉病即须便治,服药尤当如法,若意存尝试,或自矜半解,不悟一药进退,主治便殊,病急药缓,同归无效,则病家召灭顶之凶,医工遇灾怪之变。病本工标(经曰:病为本,工为标)两不相得,经所谓病不许治者,病必不治,故师曰:纵意违师,不须治之,非以竟人我小己之见,
盖以叹仁心术之难施也。
凡伤寒之病,多从风寒得之,始表中风寒,入里则不消矣,未有温覆而当不消散者,不在证治,拟欲攻之,犹当先解表,乃可下之。若表未(通行本误作已)解而内不消,非大满犹生寒热,则病不可下(可下二字,通行本误作除)。若表已解而内不消,大满大实,坚有燥屎,自可(通行本误入除字)下之,虽四五日,不能为祸也。若不宜下,而便攻之,内虚热入,协热遂利,烦燥诸变,不可胜数,轻者困笃,重者必死矣。
凡伤寒之病,多从风寒得之。盖风不兼寒,便属和风,寒不兼风,但为沉寒,故风寒两邪,在病着之后,伤有荣卫之分,在感受之初,本无风寒之异,故有时多并举之,始而表中风寒,法当温覆取汗,若方治不差,本易外解,待表邪入里,则病变百出,不易消散矣。所谓不在证治者,谓大热下陷,或瘀热在里,邪已内伏,外证不具,故曰不在证治,必脉象可凭,或沉紧而实,或沉实而结,既属下陷之邪,原为外感所致,犹当先解其表,表解而后可攻。若未和其外,而遽下之,则邪陷不解,而内结愈深,如大结胸证之类是也。若表邪未解,而内不消散,邪结尚非大满(未至于满甚也),皮腠犹生寒热(生寒热,即发寒热也),内实未成,经证犹在,则病不可下,若表已解而内不消散,大满大实,坚有燥屎,胃实之象已具,自可下之。盖用药惟在平辨之审,原不必计日施治,虽四五日,峻攻亦不能为祸也。不宜下,而便攻之,内以下虚,表因攻陷。所谓热入者,谓表热内入也。病随体变,或邪入肠胃,而协热下利,或邪陷包络,而烦躁懊恼,为诸病变,不可胜数,其逆之轻者,则病转困笃,重者则必死矣。
凡论中冠以伤寒,而无他证者,当指伤寒正病。若条内有汗出之文者,便不可以伤寒证论,以伤寒无以得汗而解,汗出决无寒仍在者,或汗后复感则有之,但寒在必脉紧不去,未有寒解而脉象仍紧者也,紧在浮部,则寒在于表;紧在沉部,则寒在于里,若时紧时弦,时紧时涩,或紧象时在浮部,时在沉部,时在中部者。此属象势之变,或紧属荣寒,或紧为邪结,不可更从表脉论治,法当随证消息。后贤有以伤寒中风,脉可互见者,未之思矣。
夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈,阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。夫如是,则神丹安可以误发,甘遂何可以妄攻,虚盛之治,相背里里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉。况桂枝下咽,阳盛即毙;承气入胄,阴盛以亡。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日。此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒没,自谓其分,至令冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野。仁者鉴此,岂不痛欤(师自注曰:神丹即发汗之剂,因发汗即愈,古人谓之神妙,故曰:神丹。甘遂,古汤名,甘遂三钱,大黄四两,芒硝二两。攻之,即下之)。
此所谓阳盛阴盛,指水火之阴阳而言,非病在阴经阳经之谓也,阳盛则火炎土燥,而阴精自虚,加以汗伤津液,则土燥而水涸,少阴绝也。阳虚则水寒土湿,而阴气自盛,下之则水愈寒而火熄,阳明绝也(火熄则土绝)。故误施汗下,皆可致死,此体秉之殊也。然汗多既可亡阳,下多亦可亡阴,则缓急逆顺之变,又当临时消息者已。神丹,古发汗之剂,古法惟详针砭,汤液之用弗彰,治寒伤荣证,欲开腠理,每用毛针,针皮毛数十百处,后乃有麻黄汤、桂枝汤之类,用以发汗,法极神妙,故有一汗当千针之语,此神丹之所由名也。意古方麻、桂诸汤,必药品庞杂至数十味,今本论所传,已经作者删削,其药味必锐减于古方之制,如《千金》、《外台》诸方,药品多者,甚至百味,犹可见古法之遗也。盖平辨制方之法,至先师始臻大成之域,前此但禁方之传而已。甘遂,古汤名,攻下剂也,以大黄、芒硝、甘遂,三味成方,但可荡涤肠胃,以攻饮结,自本论改用大小调胃承气诸方,下法始分轻重缓急之异。若神丹误发,甘遂妄投,汗下一差,虚盛误治,死生之机,相背千里,医之为道,岂易言哉。桂枝解肌之剂,物性之和平者也,施于阳盛之候,下咽即化热而毙。承气虽为下剂,不如甘遂之峻攻也,施于阴盛之候,入胃即阳脱而亡。盖死生之反掌,在于须臾,病机之吉凶,变乎顷刻。是以君子,视身之尽,有若冰谷之危,救世疾苦,不暇计日,其有变起隐微,迁延致误,阴阳虚实之交错,其辨至难,发汗吐下之相反,其祸至速。或血虚发汗,暂时反感分腠之通,或阴结误攻,日久见动脾之变,而医术浅狭,家技自矜,辨证不知见病之源,执方不悟杀人之咎,恣其所措,言之痛心,乃举世懵然,反使病者殒没,自谓其分,至令冤魂塞路,
死尸盈野,水旱刀兵之所不及,而操刀者日伺于其旁。仁者鉴此,岂不为之痛心欤。
凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷用意者,乃云神丹、甘遂合而饮之,且解其表,又除其里,言巧似是,其理实违。夫智者之举错也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉。世上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者居然能护其本,近取诸身,夫何远之有焉。
此所谓两感者,盖泛论两邪杂合,或表里同中之证,非伤寒传经之两感病也,法当详审病源,治分先后。夫发表攻里,本自不同,大抵热实之证,表解乃可攻里;寒中之证,必以救里为急。若虚人误发其汗,斯吐下不止而阳亡矣。乃执迷用意者,竟云神丹、甘遂,合而饮之,且解表,又除其里,其言似巧,其理实违。表里两解之法,惟寒热错杂之证,间可一用,若伤寒正病,则后先次第,不可乱也。夫智者之举错也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。是以大医习业,当胆大而心细,行圆而智方,本之仁心,以行仁术,能泯乎毁誉得失之见,以求臻心安理得之域,则虽不中亦不远矣。原夫医之为道,起于邃古,上自君相,下至大夫士庶人,莫不以此为养生事亲之具。古无方技之专家也,故君子而不知医,则进不能爱人知人,退不能爱身知已,遇灾值祸,身居厄地。今世上之士,但趋彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,其轻生为何如哉,惟明者居然能护其本,内以成已,外以成物,近取诸身,则医也进乎道矣。
凡发汗温暖汤药,其方虽言日三服。若病剧不解,当促其间,可半日中尽三服。若与病相阻,即便有所觉,病重者,一日一夜,当晬时观之,如服一剂,病证犹生,故当复作本汤服之,至有不肯汗出,服三剂乃解,若汗不出者,死病也。
凡服药皆宜中病而止。伤寒之证,病变尤多,更宜临时消息,过剂即伤正气,不及则邪留不解,师故不惮烦而语之。若与病相阻,如当汗不汗,反加壮热之类,即时便有所觉,或病重剂轻,或治不对病,当不避晨夜,时时诊视,如药力未及,连服二三剂亦得,若药病相应而终不汗出者,此死病也,但阴阳不和,即无由蒸津化汗。学者尤当平脉细审,求源以施救逆之法,未可但执麻、桂为汗剂也。
凡得时气病,至五六日,而渴欲饮水,饮不能多,不当与也。何者?以腹中热尚少,不能消之,便更与人作病也。至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与之,与之常令不足,勿极意也,言能饮一斗,与五升。若饮而腹满,小便不利,若喘若哕,不可与之也。勿然大汗出,是为自愈也。
时气病,概时行温热、六气外因为病言之。凡感证至五六日,热渐入里,必渴欲饮水,若饮不能多,不当与之,以胃阳消水,难于消谷,今腹中热尚少,而恣饮之,必水入不消,便更与人作病;至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与,勿令极意多饮,意欲饮一斗者,但与五升。若饮后腹满,小便不利,知脾虚已不足制水,膀胱复不能化气,必至停水为患,或射肺而喘,或蓄胃而哕,皆属水之变,不可更与之矣。若胃阳与水气相搏,谷气内盛,得水津四布,必忽然大汗而愈,假令水停而不愈者,则治当温脾利水,
又可知也。凡得病,反能饮水,此为欲愈之病。其不晓病者,但闻病饮水自愈,小渴者乃强与饮之,因成其祸,不可复数也。
凡得病,反能饮水,皆为胃阳内盛,故曰欲愈之候。盖汉时仍存水灌、水噀之法,病家受祸,每不自知。序例反复申论,以明与水之害者,所以砭时病也。
凡得病,厥脉动数,服汤药更迟,脉浮大减小,初躁后静,此皆愈证也。
厥之义,当训如其。凡得病服汤药后,其脉由动数转迟,由浮大转小,由躁急转静,皆为向愈之候。盖谷气之来也当徐而和,故无论形损气损,阳亡阴亡之证,其终也必归于躁疾散乱而死,断未有脉转缓静而病加者。此学者所当知也。
凡治温病,可刺五十九穴。又身之穴,三百六十有五,其三十穴,灸之有害,七十九穴,刺之为灾,并中髓也。
针法各专家,今古学亦不尽传。经曰:将欲用针,必先按脉。则用针之补泻,当亦有活法一贯之妙,其治但可通其经气,调其血脉而已。若气血本质之虚,则当以汤液调之,非针治所能起也。况今所授学,问病针穴,其术同于禁方,未见先辨脉以料度府藏虚实,而后循井荣俞合以施补泻者也。是针法虽存一线之传,已不逮于古远甚,旧注虽详针穴,浅学愧少兼长,不敢劫袭援引,谨附阙疑之义,以俟来哲。
脉四损,三日死。平人一(通行本误作四)息,病人脉一至,名曰四损。
脉五损,一日死。平人二(通行本误作五)息,病人脉一至,名曰五损。
脉六损,一时死。平人三(通行本误作六)息,病人脉一至,名曰六损。
按:古黄帝、扁鹊脉法,皆以再动为一至,曰一至一动者,始于《难经》,今本论所举,犹古义也。《玉机真藏论》:人一息,脉五六至,其形虽不脱,真藏虽不见,犹死也。一呼一吸为一息,是五六至,即今所云十至以上,故为必死之诊。兹所举四损一息一至者,即一呼吸而脉再动;五损二息一至者,即两呼吸而脉再动;六损三息一至者,即三呼吸而脉再动。平人当一呼脉再动,一吸脉亦再动,润以太息,五至为平。今一息一至,少于常数之半,故曰损。少于四至之平(四至为平脉,润以太息,乃合五至),故曰四损。再进而曰五损、六损者,各以数递进而成名也。
四损,经气绝;五损,府气绝;六损,藏气绝。真气不行于经,曰经气绝;不行于府,曰府气绝;不行于藏,曰藏气绝。经气绝则四肢不举,府气绝则不省人事,藏气绝则一身尽冷(通行本佚)。
《难经》所言上损下损,义属形损。此所谓四损、五损、六损,义属气损。盖气损以经气为始,由经而之府,由府而之藏,俱在内而不在外。《难经》言损始于皮,由外而致内,意谓由内伤而损形于外,损以渐致者也。本论谓邪注于经,不知治,令经气绝;不知治,令府气绝;不知治,令藏气绝。此以示大邪入内之浅深,真气暴脱之次第,百病之决死生,悉由此判。经气以流通百脉,故经气绝,则四肢不举;府气以长养心阳,故府气绝则不省人事;藏气为真火之源,故藏气绝则一身尽冷。内典以识寿暖为命根,府藏气绝,则命根散矣。又《金匮》曰:六府气绝于外者,手足寒,上气脚缩;五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。此言府阳而藏阴,阳亡则外散,阴绝则内脱。《金匮》所举在形,本论所重在气,上工当合形气而会参之。
脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。脉阴阳俱盛,大汗出,下之(下之二字,通行本阙)不解者死。脉阴阳俱虚,热不止者死。脉至乍数乍疏者死。脉至如转索,按之不易者(通行本阙)其日死。谵言妄语,身微热,脉浮大,手足温者生;逆冷脉沉细者,不过一日死矣。此以前是伤寒热病证候也。
夫寒伤形,热伤气。伤寒则身寒而脉盛者,外寒内胜,而心阳外拒使然也。伤暑则身热而脉虚者,热熏分腠,而壮火食气使然也。阴阳俱盛者,当表里两实,大汗出则津液外亡,邪实于里,已成阳明府热之证,法当下之而解,下之而不解者,阴阳交也。脉阴阳俱虚者,当气微液竭,发热不止,则阴枯阳散,故主死也。脉至乍数乍疏者,中无守也(脾绝之诊)。脉至如转索而按之不易(变易也)者,肾气绝也,故主其日当死。谵言妄语身微热者,府实证也,脉浮大手足温者为在阳,脉证相应,故曰生;手足逆冷而脉
沉细者,阳病见阴脉也,脉证相反,故曰死。其死皆在一二日之间,不能久也。此以前粗论治病大法,及伤寒热病证治顺逆之概,其详各有专篇,学者当熟读而通贯之,庶乎执规矩以御方圆者已。