好久没见老王了，傍晚回家的时候，这家伙早早就在小区里等着我，迎面走来。
“杨大夫，又要麻烦您了”
北京的暴雨刚过，天还处于潮热状态，老王的额头冒着汗，看得出，有点焦虑。
“什么事？老王”
“嗨，我一同事，前两天体检，B超说肝上有东西，很紧张，让您给参谋参谋”
说完给我一张B超单子。
看了一眼B超，我告诉他：“明天空腹，去医院做增强CT”
“普通的行吗？加强的又要打药又要干嘛的”
“不可以”
老王没再言语，因为他知道跟杨大夫继续聊下去，只有受虐的份了。
第二天，如约带着病人来了，我给开了申请单，缴费，排队，快中午了，终于做完。结果有些情理之中，也有意外的事。
肝脏除了几个小囊肿，没有其他问题。问题出在肾上。先看看下面平扫的图，在平扫的CT上，肾脏轮廓规整，没有任何密度的异常。
但是，增强扫描的图像却明确提示有个肿瘤，而且很可能是肾癌！
CT或MRI上诊断肾脏肿瘤，要靠密度或信号的一些改变来分析。而这些肿瘤、尤其是比较小的肿瘤，在平扫的CT若位于肾实质以内，很容易漏诊，就像一个易容高手，难以区分。因此，CT上，必须进行增强扫描。否则，这次检查没有发现，等到出现血尿或很大的肿块再发现的时候就往往是晚期了，失去手术机会，甚至因此死亡。
进行增强扫描的另外一个目的就是术前的分期、指导外科大夫的手术选择，比如这个肾癌就是很早期，没有突破包膜，没有肾静脉瘤栓，没有转移，可以选择局部切除，保留大部分的肾功能了。
除了肾脏，腹部的常规CT扫描，应该是增强扫描，我曾经在专业群里讲过，腹部不增强，就是耍流氓，看来有些偏激，但对于腹部绝大多数情况下（不是绝对），都需要增强扫描。回头看老王的这个同事，本来要看肝的，肝脏的病变，自然需要增强扫描。假如只开了平扫，首先肝脏的病变，没法确定，肾上的这个肾癌，也肯定会漏掉。
很多时候，医生在开申请单的时候就决定了这个病人的转归，这个一点都没错。
【补充】：杨主任文章中的这例左肾占位，回顾性分析的话，有经验的同行朋友是可以在平扫时发现占位征象。但是现实工作中，我相信漏诊这例肿瘤的同行朋友应该不会是少数，毕竟每天病人量这么大，每个病人的CT图像这么多，在临床没有提供泌尿系相关病史的前提，稍不注意就会忽略。即使是再有经验的专家，也不可能保证不会出现漏诊问题，毕竟，常在河边走、哪有不湿鞋，所以影像诊断工作真的是如履薄冰。在此给全国的同行朋友们分享这篇文章，希望大家在工作中小心、再小心。最后，感谢杨主任的精彩总结及分享。
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