感谢作者分享医学专着
作者：赵宇
北京中日友好医院耳鼻喉科
前言
因为热爱，所以倾尽全力。
全文约两万字，愿能激起我们的共鸣。
长假，我到外地参加鼻腔鼻窦解剖班的学习。出发之前，我简单列出了本次解剖我需要完成的内容和目标（下图）。
学习班的课程设置是，每个学员分做一侧标本，一位学员解剖时，另一位学员去听课，因此同一个标本的两位学员其实没有什么交集。我比较幸运的抽到了“先手”。刚开始的解剖非常顺利，如期按计划进行。但当我第二轮回来，却发现自己这一侧的蝶窦、视神经管、颈内动脉骨管都被打开了。虽然这些结构并不是我当时的解剖重点，却也让我非常郁闷。因为在当时，能做一次冰鲜标本对我而言还是非常难得的机会，我本人非常重视而且珍惜，而如此难得的机会却被外界因素扰乱时，内心会非常不舒服。于是当夜，我便靠在酒店的床上写下了这篇“规范化流程”。最初的目的很简单，就是要告诉解剖者，如何一步一步的解剖出自己需要观察的结构，同时保护好对侧的结构，保护好别人的权益。而当自己有条件独享一个标本时，按照这样的流程，我们也可以在一个头上训练两次同样的内容，相当于节省了一倍的标本。因此，当时的我认为，这虽然算不上什么“创新”，但仍然是一项非常有价值的工作。
从设计完《内镜下单鼻孔入路规范化解剖流程》（以下简称“流程”）至今已两年整。前些天刚又做了次鼻腔解剖，但并没有再按这个流程做。并非它不好，原因一是因为目前标本充足，最大限度的还原手术情景一定是单刀直入的做，而非按这个流程走；原因二是因为当前阶段需要解决的一些临床问题，这个流程已经没法满足我了。这就像刘庆松兄弟常说的小孩学走路，学会走了，就不需要大人扶了。这个流程，我觉得就是一直扶着初学者的手，好用，就用，不好用，随时可以舍弃（但保护别人权益的理念不能变）。因此，本流程特别适合于：①标本数量有限，希望高效利用标本的朋友；②刚开始学习鼻颅底解剖的初学者；③没有设计流程的解剖班亦可参考。如果非上述人群，也欢迎阅读本流程，并提出您的宝贵建议，在此不胜感谢：）这篇文章我写成了中文，发表在了《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》。而为何又要在此重写？着实是因为这篇文章，在投稿过程中，为了达到正规杂志的要求，进行了大量的删减和修改。可以说，正式发表的那篇只是文章最粗浅的骨架，而接下来要写的，才是我真正要展示的东西，也是这个流程真正的灵魂。文中主要谈及的是需要观察的内容以及如何操作，而对基础知识、一些解剖名词的解释没有提到太多，如果不清楚还请自行学习。
正文
一、标本的选择
单鼻孔流程的操作主要集中在鼻腔、鼻窦、翼腭窝和颞下窝的前内侧区域，这些区域我们主要需要了解的是骨质、黏膜和血管，对肌肉和神经的要求并不高，因此新鲜或冰鲜灌注标本是最佳选择。灌注方面，如果有条件，要选择无漏胶、末梢血管灌注充分的标本。高手也可以自己灌注。
二、完成流程所需要的设备和器械
必要设备：0°鼻内镜，（高清）摄录系统。0°、45°筛窦钳；0°咬切钳；表面锋利小巧的剥离子；Kerrison咬骨钳；常用吸引器；小圆刀；额窦探针；骨凿；镰状刀/45°硬膜剪。可选设备：角度内镜；高速颅底钻；髓核钳；45°咬切钳；蘑菇头钳；额窦长颈鹿钳。这里特别提醒两点：①必备录像系统，我个人的习惯，没有录像，宁可不做，不去浪费这个时间。不录像的解剖/手术，提升水平的效率极低。比解剖本身更重要的，是剖后的回顾和思考。②刚开始解剖时，我不推荐大家使用动力旋切器。这东西做着爽，但会瞬间摧毁大量的细微结构，与我们精细解剖的思路不符。我至今做鼻窦解剖也不用旋切器，只有在赶时间做颞下窝时才会使用。
三、解剖理念
（1）解剖时，勿设时限。能做到限时解剖的，都是大师。刚开始，别跟大师们比。
（2）要做比手术更加精细的解剖。这一点我在《浅谈泪骨》一文中提到过。还是用钩突举例，解剖时如果像手术时那样切钩突，学习收益是非常低的。教授演示时那么切，是因为有时间限制，而我们自己解剖时没有时间限制，就要踏踏实实一点点尽可能做细致。我第一次完成单鼻孔流程共耗时22小时。大家可以做个参考。如何精细？我会在每个步骤中详细说明。
精细解剖可以带给我们两种能力：①“以点推点”、“以点概面”的能力；②“透视眼”的能力。所谓“以点推点”，指的就是看到一个解剖标志，就可以在脑海和视野（虽然当时可能还没有暴露出来）中定位下一个解剖标志，哪怕是在血泊中，也可以做到；“以点概面”，通过看到一个点，推出该点所在平面的大致位置。最典型的例子就是眶纸板。详见流程的步骤（4）。所谓“透视眼”，我记得在《浅谈泪骨》一文中已有相应解释，在此不赘述。
（3）佛系心态，匠心精神。只有保持这种心态和精神，才能支撑我们做精于手术的解剖。解剖很枯燥，但每次看到一个满意的画面，就会体验到难以形容的成就感。每做一台像解剖一样的手术，心里就能高兴好多天，这些感受都是其他东西无法给予我们的。
四、流程的设计原则
（1）尽可能还原术野原貌的原则
流程一共20余个步骤，设计顺序编排时，要求每一步操作时都尽可能还原真实手术时周围解剖结构的样貌，以达到模拟训练真实手术的目的。举例来说，在完成下鼻道开窗的操作后，我们在同一侧鼻腔就无法完成包含下鼻道外侧壁粘膜的HB瓣的制作，因此下鼻道开窗这个步骤一定是放在制作最大HB瓣之后完成的。诸如此类，流程中的每一个步骤安排都是基于这样的考虑排序的。
（2）不破坏原则
即不要破坏与本操作步骤无关的结构，以此实现原则（1），并保护对侧鼻腔。同时，手术中也应该遵循这一原则，如开放上颌窦时，尽量不要把鼻泪管隆突表面的粘膜擦伤等。
（3）粘膜骨质分离原则
无论是解剖还是手术，当需要精细操作时，永远需要把粘膜和骨质分开来处理。先把粘膜切除、翻开、剥离，清晰的暴露无粘膜覆盖的骨面，再用髓核钳、骨凿、电钻处理骨质，个人认为这是使解剖或手术具备观赏性的一个原则。同时，这种操作也可以加快手术病人术腔的恢复。举两个例子：解剖举例：开放筛窦时不是用吸引器一下杵到底，然后用旋切器开筛，这种解剖太过粗糙。我刚开始解剖筛窦时，面对一个气房，要先刮除/钳除气房内的粘膜，而后用剥离子/额窦探针去除其骨质，这时候就会暴露下一个气房的粘膜，然后再去除粘膜，暴露下一个气房的骨质。以此为例，无论我们做蝶窦内的解剖还是钩突的精细解剖，都要遵循粘膜骨质分离的原则，永远不要带着粘膜用钻磨骨。今后如果有机会在双鼻孔径路中看到我对鞍区、斜坡这一区域的流程安排设计，是对这一理念最大限度的贯彻。
手术举例：下鼻道开窗术。我会选择先把下鼻道外侧壁的粘膜翻开，暴露下鼻道外侧壁骨质后再开始凿骨进入上颌窦。而不是在覆盖着粘膜的状态下凿骨。
（4）高效率原则
面对珍贵的标本，尤其是灌注优良的新鲜标本时，我们希望在遵循前三条原则的下，在同一个标本的同一侧完成尽可能多的模拟手术训练。让好的标本得到最充分的利用，提高标本利用率和学习效率。
本流程每个步骤的安排，都是基于上述四个原则设计安排完成的。而解剖流程的设计中，还有一个原则，是“区域优先原则”（我自己命名的）。这个原则指的是解剖时尽量现在同一个区域操作，比如做完Draf I型手术后紧接着就去完成Draf II和Draf III型手术。这个原则也是很容易理解的。但本流程在设计时抛弃了这一原则，原因是在很多步骤的安排上，它与前四条原则相悖。因此初看本流程，会觉得跳跃性非常强，做完某一块内容，本来想顺势把旁边的活儿就干了，结果却突然跳到了别的地方，好多步之后才会回来，原因即在此。
五、熟练掌握本流程后可以尝试完成的手术
包括大部分常见的鼻腔鼻窦手术：内镜全组鼻窦开放术（除Draf III型额窦手术）；经下鼻道开窗、泪前隐窝径路、Denker入路处理上颌窦、鼻腔鼻窦良性肿瘤（除纤维血管瘤）；HB瓣的制作、中鼻甲粘膜瓣的制作；高选择性鼻后神经阻断术、翼管神经切断术；简单的翼腭窝、颞下窝肿瘤。
而纤维血管瘤、恶性肿瘤、复杂的翼腭窝和颞下窝肿瘤，需要一定的手术经验，治疗和围术期的管理也相对复杂，不推荐初学者尝试。
为什么说掌握了这个解剖流程后就可以尝试做这些手术了？给大家讲一件事：，我刚到中日友好医院工作不久，和刘剑锋教授上台做鼻窦，是个炎症极重、出血极多的那种，教授拿着旋切器在血泊中“飞舞”，我特别小心的问了句，“主任，这个位置这么操作不会伤到视神经吗？”教授先是愣了一下，然后跟我说，“不会的，视神经在这个地方”，说着，就拿旋切器冲着血泊里的深方杵了一下。过了一会，轮廓化做完了，视神经管确实就出现在了那个方向。这个画面对当时小白一样的我触动非常大，似乎教授长了一双“透视眼”。而这一“能力”，随着我对解剖思考的不断深入，似乎有时我也能感受到了。因此，我认为，熟练的解剖可以准确的帮助我们定位手术的边界。此外，在我解剖的过程中，经常会刻意的捅破颅底、眶板，以此感受突破边界时手上的力道反馈，结论是：大多数时候，边界往往没那么容易被突破。而究竟什么是大多数时候，以后有机会，我会在我的《Fissure Technique》一文中详细阐述。另外给大家的提醒：千万不要尝试在患者身上去试验突破边界的力道，这是违反原则的。总结起来，解剖帮我们定位了边界，解剖告诉了我们突破边界的方法，那么我要保护边界，就会容易很多。鼻腔鼻窦颅底手术的一大特点就是：做整个解剖区域的切除。这一切除方式最重要的核心就是对手术边界的辨识和保护。简单说来，就是边界认清了，保护好了，中间的病变，随便你怎么掏。我认为，熟练的解剖是做好手术的必要条件，但不是充分条件。因此，请注意标题（五）中，我特意加了“尝试”二字。
六、流程
（1）钩突的精细解剖
需要观察的结构：钩突的头、体、尾部；尾部的分叉样结构；钩突下鼻甲突与下鼻甲骨筛突的连接；看到钩突尾部最后方的突起是如何游离、如何与后囟连接的；钩突的三层“夹心”结构，即钩突内侧黏膜-钩突骨质-钩突外侧黏膜；下半月裂；筛漏斗；粗测钩突前缘与上颌线的距离，即前囟的宽度。
操作方法：采用类似泪囊手术的粘膜瓣，于粘膜下暴露骨性鼻泪管隆突，继续向后分离到达前囟。这里由于前囟骨质缺损，无法继续向后直接分离粘膜暴露骨性钩突，方法是，需要向上通过鼻丘气房的表面，再向后下分离暴露骨性钩突。然后分离钩突外侧附着的粘膜，完整游离钩突体尾骨质。撼动钩突，观察连接处；复位粘膜瓣，观察钩突前缘的位置。最后整块取下钩突。
如此解剖带来的收获：加深对钩突形态的认识和理解，加深对前后囟的理解，为术中完整漂亮的切除钩突奠定解剖基础。
图1 钩突的精细解剖。A.粘膜瓣范围。B.经鼻丘前壁向后暴露钩突骨质，黄圈为泪囊的大致定位。C.沿B图中蓝线贴泪骨表面继续向后分离粘膜。D.完成骨性钩突的粘膜剥除。E-F. 左侧钩突，可观察后囟（蓝色箭头）宽度，最后示完整切除的钩突形态。
（2）泪囊造口术（选做）
之所以定为选做，是因为部分泪囊手术可能需要开放部分鼻丘，而引起后续额窦Draf I型手术受到影响。因此这里根据解剖重点，选做此步骤。我在第一次完成这个步骤时没有磨开泪囊表面的骨质，仅仅做了如图1B中的暴露，大致定位泪囊位置即可。定位准确后，暴露泪囊就非常容易，因此实际磨骨就显得不是那么必要了。需要强调的是，如果选择做这一步，就要做最大化的泪囊开放，即“泪囊轮廓化”，并需要观察泪总管的开口位于泪囊内的相对高度。需要观察的结构：泪囊壁、泪囊囊腔、Rosenmuller瓣、泪前后嵴。
操作方法：粘膜瓣上一步已制作完成，钩突骨质也已切除。在保护好粘膜瓣的基础上，用钻腹快速磨除部分上颌骨额突和泪骨骨质。可用探针经下泪小点撑起后切开或直接用镰状刀切开均可（无刀时锋利的锐性剥离子也可）。注意选择切开的位置。然后完成翻瓣、鼻腔粘膜瓣的覆盖工作。完成后，鼻腔粘膜瓣即可切除。
（3）Draf I和Draf IIa型额窦手术
需要观察的结构：“垂直板”，蒋卫红教授基板引流理论中的“钩突基板、筛泡基板、内外连接板”。钩突头端的立体附着方式，明确在立体构型下，钩突头端并不是单一的附着于某一个位置。
操作方法：0°镜下需咬除鼻丘前壁，暴露额隐窝底，辨识上述骨板。在没有CT的情况下，可逐一去除上述骨板，直至追踪至额窦。完成Draf IIa型手术时特别需要注意的是对额窦后壁的彻底开放，即筛泡上额气房前壁的彻底去除，其通常都是限制额窦引流前后径的最主要因素，也是额窦手术中最难的部分，需要在解剖时好好体会。
图2 0°镜下Draf I及Draf IIa型额窦手术。A-B.咬除鼻丘前壁后暴露额隐窝底，辨识相应骨板。C.近距离辨识“垂直板”。D.近距离辨识钩突筛泡基板、内外连接板。E.探针示筛泡上额气房深度。F. Draf IIa完成后术腔，可见后方筛前动脉已暴露，筛泡仍完整（并不是所有Draf IIa型手术都要暴露筛前动脉）。
关于开放额窦是否保留筛泡的问题，多说两句。理论上讲，完全可以在筛泡、筛泡上气房完整的情况下开放额窦。但实际手术中，为了让额隐窝获得最大的前后径，即便前筛无炎症，我也喜欢在开放额窦时一起开放筛泡上额气房（如果没有就开放筛泡上气房或筛泡），以此定位前颅底高度，保证额隐窝前后径宽度。
（4）前筛轮廓化
需要观察的结构：筛泡（开口），上半月裂，筛泡上、后隐窝，泪骨筛骨接缝，筛泡底壁和中鼻甲基板水平部接缝，筛前动脉走形及与额窦口的位置关系。本步骤中，需要彻底开放前筛所有气房，一个不留，包括眶上气房。要看到中鼻甲基板以前的比较光滑的前颅底和眶壁，要彻底去除中鼻甲水平部之前的筛泡底壁，同时去除中鼻甲基板前表面的粘膜，观察中鼻甲基板的骨质是如何从垂直部向水平部移行的。这些内容达不到，上述需要观察的结构没看到，就不要进行下一步。
操作方法上没什么特别，遵循前文所述的不破坏原则、粘膜骨质分离原则即可。需要注意的是，无论是解剖还是手术，在开放筛窦时我们都应该遵循平面推进的原则，切忌“打洞”。就如同开放乳突，我们需要的是碟形术腔平面化推进，而不是打洞找鼓窦。就开放前筛而言，平面化推进原则其实在切除钩突那一步就开始了。钩突切的好，是可以直接暴露而不损伤眶纸板的。在此暴露眶纸板的一个点后，通过“以点概面”的思路，我们就可以在脑海中大致“看到”眶板的平面位置，从而让我们在开放前、后筛的时候时刻保持在其内侧操作。这种方法，相比打洞后再去暴露眶纸板，损伤内直肌的几率会大大降低。
筛泡的开放是开放前筛的另一个核心操作。目前我看到的有三种方法。第一种，用吸引器、咬切钳、小探针从筛泡中间打开，然后用蘑菇头钳向四周扩大。以前看周兵教授解剖时，是教授经常用到的方法。这种方法的优点是：分层开放，结构清晰，运气好时候可以看到筛泡后壁内下方的筛泡开口。第二种，用额窦探针，自侧窦伸入筛泡后隐窝内，然后向前提拉筛泡后壁，骨折后，用筛窦钳去除筛泡骨质和粘膜。这是蒋卫红教授的常用方法。优点是：非常安全，可以很好的保护中鼻甲基板不受破坏，对于只想开放前筛的手术，推荐此方法。第三种，切除钩突看到眶纸板后，可以用小剥离子，沿着眶纸板表面，直接从外侧切入筛泡，然后向内骨折，去除骨质。这种方法的优点是高效，可以快速开放，缺点是存在损伤纸板的风险。
图3 前筛轮廓化示意。A.步骤（3）完成后的前筛，筛泡未开放，此时眶纸板已清晰暴露。B.切除筛泡前、后壁之后，可暴露中鼻甲基板与筛泡后壁之间连接的横嵴，该嵴分隔筛泡上和后隐窝。C.开放前筛后的术腔，基板无损伤。D.另一例左侧标本，采用方法三开放筛泡。E.切除筛泡前壁，暴露筛泡内的粘膜，红色箭头为筛泡开口。F.术中对一例炎症不重的患者，采用方法三开放筛泡，可于筛泡前清晰看到眶纸板。
（5）显露后筛
需要观察的结构：上鼻甲垂直部，后筛向上鼻道的引流方式，重点观察上鼻甲基板与中鼻甲基板之间的气房是如何引流的（术中容易残留的气房）。操作方法：注意这里是显露，而非开放。因此本步骤中，我们只需要切除中鼻甲基板，而不能碰触后筛的结构。可以采用带角度的剥离子、额窦探针完成。不推荐翘头咬切钳，因为钳头比较粗大，咬除基板骨质时容易损伤后筛。这个步骤做完，将加深对后筛引流的理解。对于一些孤立性后筛病变，我们可直接经上鼻道径路完成手术，而无需开放中鼻道和前筛，将损伤减至最低。
图4 左侧鼻窦。左图为切除中鼻甲基板后看到的后筛引流口。右图为将70°镜靠近引流口后看到的上方的后筛结构。
（6）开放后筛及蝶窦需要观察的结构：筛后动脉，(最)上鼻甲与蝶窦自然口的位置关系，后筛顶与前筛顶在内镜下的位置关系，Onodi气房（如果有）与蝶窦的位置关系，Onodi气房中视神经与筛后动脉的位置关系。
操作技术上无特殊。需要指出的是，这里开放蝶窦是要经筛开蝶，而且不需要开放太大，尤其不要向内侧、下方过度开放，这是为后续步骤保护鼻后中隔动脉及蝶窦自然口。在本流程中，并没有安排充分的蝶窦开放。而双鼻孔径路颅底解剖的第一步就是扩大的蝶窦开放，在那个步骤中，我们将最大化的开放双侧蝶窦前壁，为鞍区手术做好暴露工作。因此对蝶窦感兴趣的朋友，可关注我后续的《双鼻孔入路颅底标准化解剖流程》。本步骤中同样需要开放所有后筛气房。完成后，全组筛窦气房全部开放，否则不能进行下一步。注意不要遗漏眶下气房、眶上气房和蝶上筛房。
（7）蝶腭动脉（SPA）结扎术
需要观察的结构：腭骨垂直板眶突、蝶突，翼内板前缘，腭骨筛嵴，中鼻甲基板水平部，蝶腭孔，蝶腭动脉及伴行神经。操作方法：辨认腭骨垂直板，于腭骨垂直板表面做纵行弧形切口，上方达中鼻甲水平部，下方达下鼻甲上方。向后剥离粘膜，暴露筛嵴、骨性蝶腭孔、翼内板前缘。暴露蝶腭孔有两种方法：一种是通过分离中鼻甲水平部，暴露筛嵴，在筛嵴的后方寻找蝶腭孔，但由于内镜倾斜角度的原因，在内镜视角下，蝶腭孔常常位于筛嵴的后下方。第二种方法是熟练后可以直接从靠近下鼻甲的粘膜向上分离，直接暴露蝶腭切迹。现在我在手术中通常采用第二种方法，更为方便快捷，且出血更少。这里由于是粘膜下分离，因此无法清晰观察到从蝶腭孔出来的一束东西到底是神经还是血管。需要用镰刀将粘膜划开，仔细观察孔内血管和神经的位置关系。分清后暂时不断。这里还需要观察理解中鼻甲与腭骨筛嵴的连接，这是筛骨与腭骨重要的连接之一，对于理解蝶腭孔有重要作用。另外，在蝶腭孔的下方，有纵行逐渐向前走形的腭大管，有时候在灌注标本上可以从蝶腭孔下方的骨质中看到其投影，并可看到从其骨缝中穿出的鼻后下神经外侧支。同样，下鼻道有时可以看到这些征象，我们将在后续步骤中观察。
图5 蝶腭孔区域。A.解剖时采用方法一暴露蝶腭孔，可见中鼻甲基板水平部、腭骨筛嵴及SPA之间的位置关系。B.手术中采用方法二暴露蝶腭孔，用等离子操作几乎无血。C.蝶腭孔下方腭大管投影，为探针所指。C-D中红色箭头示鼻后下神经外侧支在中鼻道的穿出位置。
（8）解剖腭鞘管、翼管和犁鞘管
腭鞘管是腭骨蝶突和蝶骨鞘突围成的骨性管道。其在解剖和手术中都具有重要意义：它是定位翼管前口的恒定标志。文献表明，约70%翼管前口位于腭鞘管前口水平外侧1-3mm，约20%位于外上，而仅有不到10%位于外下。但无论上下关系如何，翼管一定位于腭鞘管前口的外侧。因此定位腭鞘管前口后，在其矢状平面的内侧操作，就不会损伤翼管。
翼管是穿行于蝶骨翼突内的真性骨性管道（对应的为假性骨性管道，如腭大管）。其内走形岩深神经和岩浅大神经，二者合称为翼管神经。岩深神经包含来自颈动脉周围交感神经丛的交感神经纤维，岩浅大神经包含来自上涎核的副交感神经纤维，二者又合称为一般内脏运动纤维。翼管神经中的副交感成分穿出翼管前口后，在蝶腭神经节换元，胞体膨大形成蝶腭神经节，而交感纤维成分和来自于V2的一般躯体感觉纤维成分通过神经节但不换元。三者共同组成鼻后神经通向鼻腔，支配鼻腔感觉和腺体分泌，一部分纤维通过腭鞘管进入鼻咽部。此外，还有副交感纤维向外侧搭颧神经的车进入V1发出的泪腺神经支配泪腺分泌。这一套神经纤维的基础知识，是高选择性鼻后神经切断手术相比翼管神经切断术而言具有存在价值的理论基础。这是在单鼻孔流程内翼管的意义。后续双鼻孔径路操作中，我们还会用它定位破裂孔的外侧，寻找破裂孔段颈内动脉，因而在此先不碰触翼突骨质。犁鞘管是犁骨与蝶骨围成的管道，目前临床应用不大。但有时容易与腭鞘管混淆（尤其是影像上），因此解剖时可适当关注。操作方法：首先定位腭鞘管。两种方法：一是找后口，在后鼻孔上缘中外侧横行切开，即可暴露后口，然后向前剥离粘膜，打开骨管前壁，即可暴露骨管。二是找前口，一般在蝶腭孔后方即可暴露前口，用小剥离子将前壁撬下即可暴露全程。早期术中我喜欢第一种方法，现在常用第二种方法。而后沿着腭鞘管前口向外分离软组织，即可暴露翼管。在此，由于腭骨垂直板和翼腭窝还未去除，因此不必追求360°暴露翼管，看到定位即可，后续会有步骤完成翼管前口的完全暴露。犁鞘管相对好暴露，沿着腭鞘管向内侧剥离蝶窦前壁粘膜即可。
（9）解剖鼻后中隔动脉
需要观察的结构：蝶窦自然口，后鼻孔上缘，灌注后显影的鼻后中隔动脉的走形和位置，鼻腭神经。
操作方法：对于可以直接在蝶窦前壁粘膜上看到动脉的标本而言，可以直接在血管周围横行剖开，然后分离血管以及血管附近的鼻腭神经。如果是未灌注标本，可在后鼻孔上缘与蝶窦自然口中点处横行切开，寻找血管神经。需要着重观察血管及神经在蝶窦前壁的相对高度，以及动脉与上鼻甲根部的位置关系。充分理解上述内容，可以帮助我们在蝶窦手术中预判血管的位置，从而在出血前进行预凝血，减少术中出血，减少出血后凝血时花费的时间。目前我做孤立性蝶窦炎手术，术后常规是不做填塞的，就是因为在开放蝶窦前做了预凝血处理，术中出血很少。
鼻后中隔动脉是HB瓣的供血血管，所以此步骤中仅做横行切开粘膜，解剖血管，不能做纵行切口和分离的动作，以免损伤血管或离断粘膜，影响后续HB瓣的制作。
图6 步骤(8)-(9)示意图 A.采用方法一暴露后口寻找腭鞘管；B.腭鞘管（蓝线）、犁鞘管（红线）和翼管前口（黄圈）之间的位置关系，另外两线为鼻后神经分支；C.手术中采用方法二暴露前口（红色箭号）寻找腭鞘管，前方软组织为切断的蝶腭动脉残端；D.鼻后中隔动脉投影；E-F示于鼻后中隔动脉附近解剖鼻腭神经，并观察鼻后中隔动脉穿行上鼻甲的位置。(从本图开始，所有的图我都忘了标注ABCD了哈哈，所有图都是第一排从左至右ABC，第二排从左至右DEF，网页编辑实在卡的够呛，大家就原谅我不重新标注传图了吧)。
（10）制作带血管蒂的鼻中隔粘膜瓣
手术中我们通常根据缺损位置、大小来选择粘膜瓣的大小以及蒂的长度。在本流程中，我们选择做正常蒂、最大范围的中隔瓣。除鼻中隔粘膜外，还要包括鼻底和下鼻道外侧壁的粘膜。当然术中要想更大，甚至还可以包含下鼻甲的粘膜。在此我们仅剥离至下鼻道，同时也为后续下鼻道开窗做准备。
操作方法：用小圆刀紧贴蝶窦口下缘横行切开，向前拐向鼻中隔，继续向前切开，注意不要超过上鼻甲下缘平面，否则将影响术后嗅觉功能。直到鼻中隔前方后向下拐，类似于Killian切口，再拐向鼻底。第二刀从后鼻孔上缘，可沿着刚才寻找腭鞘管的切口继续内沿，沿鼻中隔后缘直接拐向鼻底，并进入下鼻道。在这里是小圆刀最难操作的部分（一方面是刀片角度问题，另一方面是鼻中隔最后缘和软腭处缺少骨性支撑点），可以改用带角度的刀操作，切记切透软腭，要在硬腭上方切开。在下鼻道内沿着外侧壁顶向前切，注意避开前方的Hasner瓣，最后向前内侧与第一刀汇合，完成切口。然后用剥离子沿骨面、软骨面进行剥离。PJ教授在他的书上曾提及粘膜瓣应尽可能不附带骨膜或软骨膜，而我们通常仍然选择附带软骨膜，以保证粘膜瓣的完整。完整剥离后，留置于鼻咽部备用。
（11）下鼻道开窗
需要观察的结构：骨性鼻泪管开口、下鼻道外侧壁的骨质构成、腭大管在下鼻道的投影，下鼻甲穹隆部血管（SPA下鼻甲支）。
操作方法：上一步已经去除下鼻道粘膜，在此只需观察上述结构。观察血管时，可能需要用剥离子分离下鼻甲穹隆处残留的下鼻甲粘膜。需要对腭骨垂直板前缘和腭大管的距离予以关注。在做常规下鼻道开窗时，我个人喜欢以腭骨垂直板前缘作为开窗的后界，这样可以保护腭大管内结构无损伤，不会导致患者术后出现硬腭麻木。腭大管在下鼻道水平的走形是由后上向前下的，因此越靠近鼻底，其也越靠近腭骨垂直板的前缘，在开窗处理后缘骨质时需小心。开窗的切入点一般选择在下鼻甲骨前方和上颌骨的连接处，大多数是不需要凿骨的，只需用剥离子插入即可，少数骨质较厚的需要凿除。手术中下鼻道开窗以实用为标准，大小够用即可。解剖时则可以做最大化开放。其前界为上颌骨骨质。为了不影响后续的泪前隐窝手术，这里暂时不动前方上颌骨骨质。下界最多可以去除至鼻底水平，可凿除一部分后再用钻磨平。但下鼻道空间狭窄，初学者在下鼻道用钻，是很容易损伤内镜的，因而在此我们对下界仅做凿除，而磨平的步骤会安排在后续的双鼻孔径路处理颞下窝之前时完成。后界可以处理到腭骨垂直板前缘，也可以进一步向后处理至上颌窦后壁水平，但咬除腭骨时需要尝试将腭降动脉、腭大小神经分离并保留。上界可以去除至下鼻甲骨穹隆水平。
无论本步骤中下鼻道开窗开至何种程度，最重要的，是在达到自己认为满意的程度后，分别用直器械、弯器械去试探这样大小的骨窗可以让我们达到上颌窦的何处，处理上颌窦何处的病变，这才是解剖最重要的目的。通过这样的尝试，再回去参考复习CT，我们将可以做到术前通过CT，准确的选择用何种术式来处理上颌窦的病变。即能用下鼻道开窗的就不用泪前，能用泪前的就不用Denker，能用Denker的就不用Caldwell-Luc入路，以此缩短手术时间，减少患者创伤。而这些工作，都是在解剖时积累的，术前思考的，绝不是在手术台上拍脑门现想的。同样，在本流程后续的上颌窦处理中，将时刻贯彻这种思想，希望大家在解剖时能仔细实践。
图7 下鼻道解剖示意图 A.完成HB瓣后保留的Hasner瓣和小块下鼻道粘膜，可见鼻泪管的膜性开口；B.鼻泪管骨性开口；C.下鼻道后端腭大管投影；D.下鼻甲骨上表面SPA下鼻甲支血管的投影；E.下鼻甲骨在下鼻道外侧壁的范围，蓝线为后界，剥离子处为前界；F.另一标本左侧下鼻甲骨和腭骨垂直板交界，并可见鼻后下神经外侧支在此的穿支及其伴行血管。
图8 下鼻道开窗示意图 A.下鼻道局部开窗，并未最大化；B.在此开窗范围内，经下鼻道开窗直器械所能到达的最高位置；C-D示经巨大的中鼻道开窗，弯探针所能到达的最低位置；可见B-C的位置可以重合。
（12）Draf IIB型额窦手术本步骤中，可以选择完成Draf IIB手术，也可以选择暴露骨质明确骨质磨除范围后即停止。前者可以真实的模拟Draf IIB手术，但缺点是在双鼻孔径路中将无法再完成Draf III手术的Outside-In入路。我个人比较喜欢Outside-In入路，因此我在第一次完成本流程时，是没有进行磨骨的，只是暴露了需要磨骨的范围。实际上对额窦区域的解剖理解之后，Draf IIB手术就变得非常简单，只要暴露好，即便不去操作，也可以完全掌握这种术式。很多学者对Draf IIB手术都有过改良，有兴趣的也可以在本步骤中进行尝试。但多数都会影响到对侧鼻腔或者Draf III手术的完成，因此当两人共用尸头时，不推荐尝试。
Draf IIB手术需要去除额隐窝内的所有结构，同时扩大额窦口并切除一部分中鼻甲垂直缘的上部。这里必须要明确三个概念，分别是：额窦、额窦口和额隐窝。这里由于篇幅原因不展开讨论了，感兴趣的朋友可以好好思考下这三个结构。因为术中我们必须清楚的知道我们的每一次操作处理的是谁，这样才能遵循额窦的手术处理原则，给患者一个最好的预后。我在此放一个抛砖引玉的问题：我们常说的Draf IIA型手术，从根本上说，是额窦手术还是筛窦手术？关于这三个概念，在读书后我有自己的思考，未必与传统观念相同，感兴趣的朋友可于网上寻找我之前的视频讨论《住院医师的额窦进阶之路》，那里我花了两个小时的篇幅来介绍我的Draf IIA型手术经验，希望能引起一些朋友的共鸣。
操作方法：两种方法，即所谓的Inside-Out和Outside-In。刘剑锋教授将其翻译为“由外向里”和“由里向外”入路。这是由澳大利亚学者Richard-Harvey针对Draf III型手术提出的一种概念。后来经过刘剑锋教授团队的不断实践，我们认为Draf IIB其实也是可以这样做的（关于这个入路，我们团队曾在鼻科年会发言介绍过，不了解的朋友可以找视频看一下）。我们首先要明确，“里”和“外”指的是谁的“里和外”。实际上在初读Harvey教授的文章时，我更喜欢称之为由前向后入路，经典的我称之为由后向前入路。但当我开始在标本上实践这种入路时，我才慢慢理解，里、外的参考系其实就是额隐窝和额窦口。传统入路我们需要首先完成双侧的Draf IIB，然后打通高位鼻中隔，完成Draf III。而完成Draf IIB，对于新手而言常常又需要先完做好Draf IIA。刚才的步骤中，如果仔细解剖，反复思考后我们会体会到，Draf IIA的核心就是额隐窝引流通道（但是熟悉这部分解剖后，核心便不再是它了，而是边界）。因此，传统术式实际上是做完Draf IIA再做IIB，也就是先解剖好额隐窝后在向外处理额窦口四周的骨质，由里向外的说法因此而来。反观Outside-In入路，则是直接从上颌骨额突、鼻骨处为突破口，在定位“水母征”后，沿着实心儿的骨性通道直接打到额窦口、额隐窝，从额隐窝额窦口的角度而言，的确是由外向里。
图9 A-B.不同内镜深度下Draf IIB手术需要磨除的骨质范围，在看着额窦开口的情况下非常好定位；C.采用Outside-In入路完成的Draf III型术腔；D-E.Outside-In入路“水母征”示意。
（13）制作中鼻甲粘膜瓣
中鼻甲粘膜瓣是鼻腔内最常用的游离粘膜瓣，非常容易获得，对于前颅底小范围的低流量脑脊液鼻漏，也具有很好的修复效果。鼻窦炎手术中，如果不慎于筛凹位置发生脑脊液鼻漏，最常采用的游离瓣就是它（还有鼻底游离瓣）。因此本流程中，我们安排了获取这个粘膜瓣的解剖训练。
操作方法：用中鼻甲剪（如果没有用普通的组织剪也可以）沿中鼻甲根部，平行于前颅底的方向剪开垂直部骨质，上方保留约3-4mm，且动作一定是剪断，而非撕断或折断。然后贴垂直部外侧面剪开中鼻甲基板。垂直部完全游离后，取出。用剥离子沿中鼻甲骨表面剥离粘膜，注意需要保持黏膜完整，无漏洞。取好后置于盐水内备用。
图10 制作中鼻甲粘膜瓣。A-B.剪除位置；C.取下的完整中鼻甲；D.剥离中鼻甲粘膜后的游离瓣大小；E.将该瓣铺平于鼻中隔表面时的大小。可见对于小范围的低流量缺损，该瓣的大小足以满足需要。
（14）翼腭窝及部分颞下窝开放术(I)
谈操作前先做两点说明：①“部分”：在此我们只咬除两窝的骨性前壁，而不打开骨性前壁后方的骨膜，这是“部分”的第一层含义。第二层含义：在单鼻孔入路中，仅涉及到颞下窝的浅层结构。颞下窝的后界是颞骨耳结节和蝶骨棘（我的公众号第一篇文章探讨的结构），因此位置是非常深在的。颞下窝后方结构的解剖，需要充分扩宽前方的通道才能操作，因此单鼻孔只适合暴露颞下窝最浅表的结构，包括“两肌肉一血管”，肌肉为翼外肌和颞肌，血管为上颌动脉第三段。在本流程中，只要探索清楚这三样结构就可以了。而颞下窝深方以及颞下窝更后方的结构，将留在后续双鼻孔径路中探索和处理。②“(I)”:为了探索不同径路所能到达的上颌窦后壁最外侧界，我人为的将颞下窝开放术分为三段。每一段都是通过不同的入路到达：(I)为经中鼻道入路；(II)为经泪前隐窝入路；(III)为经改良Denker入路。我们需要在解剖中去探索和尝试不同入路能够到达的最外侧界在哪里，然后通过回顾CT进行学习，最终做到可以在术前精确制定颞下窝浅方肿瘤切除的手术径路方案。
经中鼻道入路处理翼腭窝和颞下窝，限制其向外操作的结构为：鼻中隔和骨性鼻泪管。从轴位CT上看，由鼻中隔前缘和骨性鼻泪管后缘连成的直线，即为我们经该入路能够到达的最外侧界。实际上在本流程的第一稿中，我的第一步操作是解剖鼻中隔前缘和鼻小柱。但在后来实践的过程中发现，被操作过的鼻中隔和下外侧软骨很难再给内镜提供有力的支点，再加上由于标本的组织缺乏韧性，相当于已经做了鼻中隔移位，因此对于本步骤中外界的判断是不准确的。而后的修改中，便把鼻中隔和下外侧软骨的解剖去掉了。这样在未触及鼻中隔软骨和鼻泪管的情况下，我们将尝试出最准确的外侧界。
操作方法：寻找骨性蝶腭孔，用Kerrison咬骨钳以骨性蝶腭孔为突破点，经中鼻道咬除所有能够去除的翼腭窝和颞下窝骨性前壁，同时要保证前方骨膜的完整。因为骨膜一旦突破，脂肪疝出，在后续向外侧开放的过程中将极有可能伤及窝内重要结构。因此骨膜要完整保留。这不光是为了保护颞下窝内的结构，也是对“膜上去骨”这一操作的第一次训练。在双鼻孔径路的操作中，几乎一半的步骤都会面临这样的操作，且后面不是骨膜，而是硬膜、颈内动脉包膜等更为重要的结构。一旦这些结构不慎损伤，后果是不堪设想的。所以从这一步，我们就开始训练这一技术。要把后方的骨膜，当成硬膜一样来操作。
图11 翼腭窝及部分颞下窝开放术(I)示意图 A中探针示向外侧可以去除骨质的极限；B图为一例根蒂位于翼腭窝前壁的内翻性乳头状瘤患者，术中我采用下鼻道开窗切除上颌窦内肿瘤，采用中鼻道开窗切除翼腭窝前壁根蒂增生骨质，结果如图C，骨质彻底去除，暴露后方骨膜且保护良好，手术耗时60分钟。D示意不同入路所能到达的外侧界：红线为中鼻道入路，蓝线为泪前入路，绿线为Denker入路。
（15）泪前隐窝手术泪前隐窝手术相信大家都已经非常熟悉了。因此本步骤其实已经不需要多说。除常规操作外，有几个问题需要提醒或讨论：①手术中不必，但解剖中最好暴露梨状孔缘外侧骨质后再行泪前隐窝的凿骨。目的是为了让初学者对内镜下的梨状孔缘有个初步认识，它远比我们想象中的锐且陡，因此初次操作时，一不小心可能就凿到面部去了。为了防止上述情况发生，以将凿子略竖起一些，另外，凿骨的切入点可离梨状孔缘略远一些。②狭义和广义的泪前隐窝入路：老生常谈的话题了，很多教授也都做过类似的讲解，主要是因为泪前隐窝极窄，狭义的泪前隐窝打开后，经常只允许我们进内镜观察，而不允许我们同时进内镜操作。因此为了增加操作空间，我们需要向后去除一部分下鼻道外侧壁骨质（此时下鼻道开窗已经去掉了一部分），通过向泪前隐窝后内方向的扩展，增加泪前隐窝入路的暴露范围和操作宽度，形成广义的泪前隐窝入路手术。③分别完成狭义和广义的泪前隐窝入路后，都需要用不同的器械去试探我们所能达到的极限位置，并与先前的下鼻道开窗进行对比。④开放泪前隐窝的方法：网上有很多周兵教授的视频，大家可以反复学习，这里就不赘述了。
（16）部分颞下窝开放术(II)
(II)指在泪前径路的基础上，进一步向外扩大颞下窝骨性前壁，仍然需要保持骨膜完整。通过对比我们发现，一般情况下(I)只能向外侧扩大到翼上颌裂附近，很多时候仍然局限在翼腭窝范围，而只有通过泪前甚至更扩大的径路，才能真正到达颞下窝区域。
这里如果有电钻，也可以在此练习电钻的使用。方法是：在钻头能触及到的上颌窦后外壁的上、外、下界磨骨槽，蛋壳化后用剥离子撬下，然后向内侧将骨槽围成的整块后外壁骨质掀起，掀的时候注意要慢，不要一下掀起，否则容易撕裂后方的骨膜。这个操作实际上是在模拟垂体瘤手术的骨窗制作。如果没钻，也可以直接用Kerrison咬骨钳完成。
图12 泪前隐窝径路示意 A.梨状孔缘，较为“陡峭”；B.狭义泪前隐窝；C.广义泪前隐窝，红线均表示还可以继续向上去除的骨质；D-E.意经广义泪前隐窝入路可以到达的最外和最内界，可见最内界与中鼻道入路的最外界重合。因此中鼻道入路联合泪前入路，理论上就可以处理大部分上颌窦后外壁区域的病变，除非操作实在不方便或为恶性肿瘤，否则大多数情况下我们可以保留患者的下鼻甲和鼻泪管，换取术后更高的生活质量。F.经泪前隐窝入路可以向外侧去骨的最大范围。
（17）改良Denker入路(I)这里又进行了人为的分步。改良Denker入路是指在内镜下切除上颌窦内侧壁及部分前壁的术式。这里的(I)只进行前壁的操作，(II)再来处理上颌窦内侧壁。操作方法：沿着梨状孔缘将面部软组织与骨面分离，向外上方寻找眶下孔。而后用Kerrison咬骨钳向外侧咬除上颌窦前壁。通常情况下，咬除的范围上方达眶下孔水平，外侧可越过眶下孔，下方到达犬齿窝水平。不同的咬除范围，对应了不同的Denker手术分型（见Nicolai P教授团队的文章），也对应了不同的上牙槽前神经的损伤几率。因此推荐大家关注Denker手术的分型，在实际手术中控制好去骨范围。在解剖中，仔细用探针试探每型Denker手术可达到的范围，以便术前规划。有些角度的骨质，Kerrison不方便操作，可以用电钻打磨。在去除前壁的过程中，注意上牙槽前、中神经所在骨管。
完成Denker入路后，其去骨范围与传统的Caldwell-Luc入路十分相似，但二者又仍有区别。主要区别在于前者提供的内镜通道角度是朝外侧倾斜的，而后者是接近于矢状面甚至向内倾斜的。在处理颞下窝外侧病变时，二者并无太大差别。但一旦用于处理靠近内侧的病变和结构时，后者将明显优于前者。因为通过Denker入路，要想获得接近CL入路的视野，就必须将镜子用力向外侧顶面部软组织，这对娇嫩的鼻内镜内的纤维实际上也是一种无形的损伤。但Denker入路已经足以完成单鼻孔流程所需要的内容，故CL径路安排在双鼻孔径路中完成。
图13 改良Denker入路示意图 图A引自Nicolai教授团队文章，示意不同Denker入路分型对应的去骨范围，以及损伤上牙槽前、中、后神经的情况；图B示III型完成情况，并可见眶下神经管和疑似前上牙槽神经的伴行血管断端。
（18）部分颞下窝开放术(III)
在改良Denker入路的基础上，最大程度的扩大上颌窦后外壁骨质。到了外侧，骨质较厚，推荐用4mm较为强健的Kerrison，如果没有，可先用钻磨薄，再咬除骨质。这里需要注意后上牙槽动脉的穿支血管，同时此处也是较容易损伤骨膜的位置，需要注意。
此步骤完成后，上颌窦后外壁的大部分骨质都已去除，只有外侧约20%保留了，因为颞下窝手术不需要暴露到那么靠外。同时在单鼻孔流程中，下方的20%也不是必须去除的。
（19）翼腭窝及颞下窝内手术(I)
操作方法：沿着已经暴露好的翼腭窝及颞下窝边缘切开骨膜，将两窝前方的骨膜整块分离取下，暴露两窝内血管和神经。由于脂肪和翼丛静脉硅胶非常多，如果双人共同解剖，可一人持镜一人双手双钳操作，最为快捷。如果是单人操作，则此步骤是比较痛苦的一步（与之类似的还有取眶内脂肪和海绵窦内的静脉硅胶），需要耐心仔细，在取脂肪的同时最大程度的保护好两窝内的血管神经，便于我们观察学习。取脂肪和硅胶的同时，最先看到的是蝶腭动脉和腭降动脉，而后沿着两个动脉贴着翼外肌外表面可以定位上颌动脉。最后，显露后上牙槽动脉、眶下动脉和翼管动脉。此时，我们通常还可以看到一支粗大的血管斜行走形在颞肌前方，其是上颌窦动脉第二段发出的颞深动脉前支。
血管暴露后，整段切除，暴露血管后方的神经网络。这里的神经网络包含三种纤维成分，分别为一般躯体感觉纤维、交感纤维和副交感纤维，具体已于步骤（8）中说明。在此操作必须仔细轻柔，因为神经间的交通支非常纤细，粗暴的操作可能导致无法暴露需要观察的神经。需要观察的神经主要包括：蝶腭神经节、V2、翼管神经、颧神经以及这几者间的各种交通支。看到之后还要不断Zoom-Out，以评估这些结构在鼻腔内的大概位置。
另外还需要注意一点，在打开上颌窦后壁的过程中，上方往往会触及一部分眶下裂骨质，导致眶下神经下坠，低于圆孔平面，因此操作时一定注意不要误伤眶下神经。
在依次去除了翼腭窝内的脂肪、血管和神经组织后，就可以进一步向后暴露翼突。从前面观察，翼突近似于一个倒梯形结构，外侧延伸为翼外板，内侧延伸为翼内板，后面的顶部有舟状窝，是腭帆张肌的附着处之一，同时也是指示翼段咽鼓管软骨的标志之一。翼内板的最下方为翼钩，腭帆张肌、咽上缩肌均与翼钩相关。这些结构，在双鼻孔流程中都会进行暴露，而单鼻孔流程中，我们仅暴露翼突“前脸”，明确翼管前口和圆管前口的位置关系即可。翼管前口一般通过腭鞘管定位，圆管前口通常在翼管的外上方，三者通常呈一斜向外上的直线，圆管前口沿着眶下神经也可找到。暴露这两个孔性结构后，用剥离子剥除翼突表面的骨膜，观察翼突前脸的形态即可。需要注意翼突外侧缘是翼上颌裂的后界，因此它是翼腭窝和颞下窝的分界，Zoom-Out以观察翼上颌裂的大概位置。
在单鼻孔流程中，对两窝的解剖就到此为止了。但如果同一个标本时间有限，不打算再用其完成双鼻孔流程的话，可以继续向后解剖，直到颞下窝的后界。这里的操作最好在切除下鼻甲后完成，故放在第（21）步详述。
图14 翼腭窝及颞下窝内手术(I)示意图 A.切开骨膜后暴露的大量脂肪组织；B.去除脂肪后显露的上颌窦动脉第三段及其各主要分支，对应示意图C方便记忆学习；D.切断血管后显露的蝶腭神经节；E.蝶腭神经节、上颌神经、颧神经及其含有副交感纤维的交通支之间的关系；F.暴露翼突根部骨质，剥离子所示位置为翼上颌裂后缘，并可见翼管前口和其外上方的圆管前口。
（20）改良Denker入路(II)如前所述，此步骤需要彻底切除鼻腔外侧壁/上颌窦内侧壁的所有结构，包括鼻泪管、下鼻甲、中鼻甲残端、腭骨垂直板。需要为双鼻孔流程扩大开蝶保留上鼻甲作为标志。切除鼻泪管之前，如果有兴趣，可以用钻磨掉骨性鼻泪管，暴露膜性鼻泪管，并从下鼻道开口处向上一直剖开至泪囊顶，观察Hasner瓣、Krouse瓣和Rosenmuller瓣，详见《浅谈泪骨》。
（21）颞下窝内手术(II)
需要观察的结构：①V3主要分支包括颊神经（前干中的感觉支，较为恒定的从LPM两头之间穿出）、耳颞神经（注意其与MMA的包围关系）、舌神经、后下牙槽神经，其他的肌支我目前觉得需要看运气，并不是每次解剖都能看的清清楚楚，但这也可能跟我所用的标本都不太新鲜有关（每次都在前面花费了大量时间做别的）。有机会可以单刀直入做这里再看看。鼓索是我目前较大的疑虑之一，需要再多看看书明确下走形方式。②上颌动脉主要分支包括脑膜中动脉、脑膜副动脉、颞深动脉前后支、各肌肉支等，重点观察主干走形的方式。③骨性标志包括蝶骨颞下嵴、蝶棘、耳结节、髁突、翼外板、卵圆孔、棘孔、蝶骨大翼中颅窝底等等。
再向后到达咽旁段ICA、骨性咽鼓管和ICA后膝区域，从这里就是不现实的了。因为此时翼突、内侧的肌肉和咽鼓管软骨还没有处理，操作空间狭窄。这些内容就必须在双鼻孔流程内才能完成了，同时那也已经不算是颞下窝的范畴了。
后记历时一个多月、中间丢搞数千字，终于还是把这篇文章写完了。于我自己而言，在写作过程中，心中并没有太多波澜，图也是在稿子一气呵成写完后照着文字找的。大部分图片都出自同一例标本的同一侧，也就是我第一次完成本流程的那例标本，这样选的目的是告诉大家，第一次用半侧标本就可以顺利完成上述流程。但为了展示效果，个别图片，我还是选用了其他几次解剖的图片，望谅解。我相信，买一个标本，花上50个小时，按本流程把双侧做上一遍，对鼻腔鼻窦的解剖就会有更加深刻的认识，对手术的掌控也会更加准确。遗憾的是，目前很少有鼻内镜解剖班可以给单个学员提供20小时以上解剖时间的，没有充足的时间，实践流程的效果必然会大打折扣。我既出去上过班也跟领导办过班，因此对解剖班的感触很深刻，目前的解剖班还存在着很多问题：①没有成套的系统的解剖流程规范；②解剖时间不够；③散养式管理，没有老师全程指导。，在杨大章教授和刘剑锋教授的领导下，我科第一次举办了内镜下鼻颅底解剖学习班，1天的解剖课程，我们最大化的压榨实验室的利用时间，从早7点一直做到晚10点，在力所能及的范围内解决时间的问题。但每位学员仍然没能达到10小时的操作时间，因此我们也无法采用本流程教学。但我们做到了全程指导，刘剑锋教授全程守在10位学员旁边，随时进行示教和指导，杨大章教授工作结束后也整晚进行了指导。今后我们将努力延长解剖时间，争取做3-5天的实操练习。应该说，我们在尝试一种新的解剖班模式，可以让学员有更多的时间，在更细致的指导下，完成更规范的操作。这样的解剖才是有收获的。关于解剖班，我再多说两句。
1、互助精神：我所参加、观摩的大部分解剖班，都是双人合作的模式，而我看到的大部分学员的做法是：一个人剖，另一个人看着、发呆、聊天、休息。而极少看到能有双人合作的模式。互助，其实是一个能够极大提高操作双方效率的办法。A做的时候，B帮忙，但B不要把自己单纯的当成助手，而也应该成为解剖的术者，随时跟着A的思路走，帮助A洗清镜头，吸净视野、牵拉组织，如此，A的操作速度至少可以提高30%。同时，B的参与感强了，虽然是助手，但实际上自己也相当于亲自做了一遍。反过来，B操作的时候，A进行同样的帮助，双方实际上都可以训练两次，且效率大大提升，同样的时间，可以做更多的内容。这就是解剖时的互助精神。不光是解剖，平时的工作，生活中到处都需要这种精神，单打独斗永远不如团队合作。这也是从我正式工作第一天起，杨大章教授就不停给我灌输的一种思想。这几年下来，受益匪浅。我自己解剖时，经常会有好朋友过来帮忙，他们或是和我一起剖，或是在一旁拿着颅骨和书指导我们进行正确操作，这实际上都是互助精神的体现。
2、剖前计划：我的解剖经验和次数其实并不多，但每次剖前，我都会做详细的规划。这些规划主要包括：操作的顺序（本流程主要写的就是这部分内容）、最近手术中遇到的需要在解剖中解决的问题、需要采集的关键图片等等。之所以这么做，是因为自己也经历过“乱剖”的时候，而切身体会是，想起哪儿剖哪儿式的解剖，能带给我们的提高非常有限，是一种低效率做法。因此，从开始，我每次解剖前必做详细规划。
图为我和好朋友刘庆松（北京潞河医院）、王威清（北京协和医院）一起实践《内镜下双鼻孔径路颅底规范化解剖流程》。我和刘庆松负责操作，王威清负责对照颅骨和书本进行指导。屏幕旁的四页A4纸上写满了本次解剖的规划。本文介绍的单鼻孔径路，尚可一个人完成，而对新手而言，双鼻孔径路最好双人配合。
以上是我从一个解剖初学者的角度，给尚未开始解剖的后来人提出的两条“捷径”，大家可择优采纳。
现在的解剖直播很多，但我看的并不多。因为我总觉得，别人剖出来的，别人讲出来的都是二手知识，甚至是三手、四手知识，不系统，不全面，甚至还不一定准确。而自己从书上看到的，自己亲手剖出来的，才是一手知识，也才会引起自己的思考。因此我更愿意把看别人做、听别人讲的时间花在看书、思考和自己带着问题剖上面。这流程，应该就算是我思考的成果之一，我也希望可以用我思考的结果，帮助更多和我一样迷茫的初学者。
最终，随着解剖次数的增多，大家也一定会发现这个流程不完美的地方，或可改正，或可抛弃，都是没问题的。我希望本流程能成为一根很好的拐杖，给还不会走路的初学者提供一条捷径，而当我们会跑了以后，谁还会需要拐杖呢？哪怕本流程只帮助过很少的一部分人，甚至只帮助过他们很短的一段时间，只要有所收获，我就是满足的。最后，欢迎喜欢本文的朋友们试用本流程，今后倘若有学习班能够采用，那更将是我的荣幸。
因为公众号开通时间晚，没有留言功能，如果各位老师有问题需要讨论，可直接在公众号主页留言，我看到后会挑一些有代表性的，找时间集中写文章回答。
