糖尿病足溃疡是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/深部组织破坏。具有发病率高，病情复杂，治疗难度大，危害极重，致残率和致死率较高、经济负担重等特点。促进糖尿病足溃疡创面愈合、降低截肢率、致残率和死亡率，是当今医学领域研究的重点和热点。在8月16～17日，在新疆乌鲁木齐举行的中国中西医结合学会周围血管病专业委员会新疆地区学术会议暨爱腿日中国行-新疆站、第九届新疆血管论坛、第四届天山血管论坛上，来自上海中医药大学附属龙华医院阙华发教授从中医角度分享糖尿病足的治疗。
糖尿病足溃疡临床治疗
糖尿病足溃疡的治疗是多方面综合性。多学科结合，包括：内科（内分泌科、肾科、神经科、心血管科）、骨科、眼科、血管外科、介入科、营养科等。局部治疗与全身治疗相结合。中医治疗与西医治疗相结合。
在控制血糖，抗感染，改善微循环，营养神经，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，支持疗法以及中医分期辩证论治等全身治疗基础上，创面的治疗既是主要的治疗方法，提高临床疗效的关键，也是治疗的难点。通过创面的局部辩证，针对创面的具体阶段所需采取针对性的治疗措施，将祛腐祛瘀补虚活血生肌等外治诸法综合有序地运用于糖尿病足溃疡的局部治疗，能加速创面愈合，降低截肢率和致残率，改善生活治疗，降低医疗费用。
这里对糖尿病足溃疡创面的中医治疗进行具体介绍，包括：清创与引流、切口与减压、祛腐生肌、祛瘀生新、煨脓湿润以及骨与肌腱暴露创面处理这几方面。
清创与引流1、清创：糖尿病足溃疡创面的处理，局部清创十分重要。首先，评估全身状况及局部状况。其次，根据坏疽性质，进行清创，注意清创时机及清创方法。
1）湿性坏疽：在感染控制基础上，就应及早进行较彻底的清创。
疮周肿势漫肿，边界不清，或与正常组织无明显界限，为不护场。应适时适度清除坏死组织，尽量避免一次性大范围清创，以免破坏护场，促进邪毒扩散，溃疡扩大加深，并注意保持充分引流，脓液畅泄，避免袋脓。箍围疗法，用如意金黄散与清凉油乳剂等调敷布于局部，能促使局部肿势限局，形成护场。疮周肿势限局，边界清楚，与正常组织有明显界线，有护场，可较彻底清除坏死组织。创面分泌物多，或味秽臭者，可用溻渍疗法、熏洗疗法、湿敷疗法等。均可选用黄连、马齿苋、土茯苓、土槿皮、明矾、红花等清热利湿解毒中药煎液浸泡患处、湿敷或熏洗患处。如局部有潜行性腔隙者，可用清热利湿解毒中药煎液或复方黄柏液冲洗灌注，均有助于腐肉组织清除。2）干性坏疽：一般缺血较严重，不宜过早清创，否则易于导致坏死范围扩大，甚至有截肢风险。必待感染控制，坏死组织与健康组织形成明显的分界线且红肿消失时，血供改善，侧支循环建立后才可行清创或截趾术。一般选用煨脓祛腐及湿敷疗法。可用金黄膏、红油膏等油膏厚敷，或外用清凉油乳剂等油性制剂外敷，以保持创面湿润，使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露，再行蚕食治疗。用清热利湿解毒中药煎剂或复方黄柏液等湿敷，保持局部充分干燥，待其坏死端自行脱落，创面结痂或使用祛腐生肌药物。一般对已明确无活性的黑色坏死组织宜适时尽量的清除，对难以确定是否完全坏死的组织、有部分活性或恢复活性可能的组织可暂时保留，对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可，确保组织向创面修复方向发展。
2、引流：引流方法有药捻引流、扩创引流、拖线引流、冲洗引流等。局部自溃或刀溃，有窦道者，可用药捻蘸九一丹引流。局部对坏死组织多，且难以脱落者，可适时扩创引流，清除坏死组织。局部穿通性溃疡或窦道者，创腔暴露充分，可拖线烟柳，必要时行辅助切口。对脓腔较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通，或创口小而基底脓腐未尽，药捻引流无法到位者，可用清热利湿解毒中药煎液或复方黄柏液灌注冲洗。
切口与减压
存在脓肿及坏死筋膜炎，应及时给予外科处理。局部红肿热痛，波动感明显，脓肿形成者，宜及早充分切口引流，清除坏死的皮下组织、脂肪组织、肌腱、筋膜、及骨质破坏产生的碎骨片等组织，避免用力挤压。合并坏死性筋膜炎者，必须根据相关原则进行有效处理。局部皮色苍白，肿胀明显，或压痛明显，为合并深部脓肿，单纯抗生素治疗会延误治疗时机，增加致残率和截肢率。应适时切开排脓，以减轻组织间炎症水肿的高张力状态，减轻细菌符合。局部发黑，干性坏疽，合并高热寒战，应适时切开排毒，引毒外泄，使邪有出路，以减少毒素吸收，以利于改善患者机能状态。切开后，创面开放，保持引流通畅，使邪有出路。
切开后，脓腔开放，同时注意保持足部体位，确保引流通畅，使邪有出路，毒随脓泄，邪去而正复，有助于腐肉化脱，从而促进组织缺损修复。
祛腐生肌
1、祛腐：创面腐肉组织多，或难脱者，可用提脓祛腐、煨脓祛腐、祛瘀化腐等法，促使腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织，常须配合蚕食清创。提脓祛腐：主要选用升丹制剂外用；煨脓祛腐：主要选用金黄膏、红油膏等油膏厚敷，煨脓湿润；祛瘀化腐：主要选用活血化瘀药物外用。同时，配合清热利湿解毒中药熏洗，有助于腐脱。
2、生肌：创面腐肉已尽，新肌生长之际，可用生肌敛疮、煨脓生肌、补虚生肌、活血生肌等法，促使肌生皮长，加速创面愈合。生肌敛疮：选用生肌散、白玉膏、红油膏、冲和膏等外敷；煨脓生肌：主要用于创面干性者，可用油膏或油性制剂外敷；补虚生肌：主要用于溃疡色泽苍白、肉芽组织及上皮生长缓慢者，可用黄芪、乳香、没药、儿茶、桂枝等益气化瘀生肌中药煎剂熏洗或湿敷，或黄芪注射液；活血生肌：主要用于溃疡色泽暗红，肉芽组织及上皮生长缓慢者，可用益气化瘀生肌中药煎剂熏洗或湿敷，或外用活血化瘀药物。
溃疡有潜行性空腔者，可用垫棉疗法，用棉垫垫压空腔处，再予用绷带加压缠缚，使患处压紧，促进皮肉粘合。对肌腱处或关节脱位的溃疡，当局部制动，有助于创面愈合。神经性足溃疡，减轻病变足的局部压力是加速创面愈合的非常重要措施。
祛腐生肌
祛腐生肌强调腐去肌生，临床正确使用祛腐生肌法，必须把握腐去肌生的适宜时机，分别使用祛腐生肌的药物，避免祛腐伤正，生肌敛邪之弊。一般在溃疡肉色转健，疮周有白色上皮生长之际，外用生肌敛疮之品，既无敛邪之弊，又能助新肌生长。
祛瘀生新糖尿病足溃疡，足部可发生不同程度的缺血，侧支循环建立不良。改善肢体的血供是治疗的重点所在。糖尿病足溃疡，局部疮面由浅入深、由内至外可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。糖尿病足溃疡发生发展转化过程中，“瘀”为关键病机，为疮面难愈合关键。审证求机，确定活血化瘀，祛瘀生新为主要治则，贯穿治疗始终。内外并举，内治、外治中均需注意“瘀”的治疗。整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径有效“祛瘀”改善机体和肢体的血供，主动创造在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促使腐肉组织逐渐化脱，新物渐长，加速疮面修复重建。
水蛭等活血化瘀药物外用直接作用于创面，达祛瘀化腐、活血生新之功。药物外用难以速效，对腐肉组织多者，应适时采用外科蚕食清创的处理方法，清除腐肉，达到直接去除局部“瘀”的作用，促使局部气血运行通畅，精气津液等精微物质及药物有效成分能运到病所，新物得生而“瘀”自去。对腐肉难脱，新物难生者，可配合中药熏蒸疗法，通过熏蒸使祛瘀生新药物从皮肤腠理而入，能够直达病所，有助于促进新物化生，加速疮面愈合。
煨脓湿润
糖尿病性足溃疡创面修复需要一个有津液的湿性环境。创面干性或渗液少，津液不足，则皮毛、肌肉、骨骼、脏腑等失其滋润和濡养之功，一切药物难以达到靶组织，创面修复难以进行。创面潮湿，津液过多而不化，则产生湿浊之邪，产生各种病理改变，阻碍创面修复进行。
保持创面湿润，以创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的良好而稳定的湿润环境，以利于坏死组织的脱落，并促进肉芽组织和上皮组织的新生，加速创面愈合。换药操作时，应以脱脂棉轻轻揩拭积存脓液为宜，切不可为追求疮面净洁、过分强调彻底清创及创面干燥结痂而刻意揩拭。
骨与肌腱暴露创面处理
糖尿病足溃疡的特点之一是多伴骨病及病变沿肌腱走行而发展。骨或肌腱裸露创面的处理是临床上亟待解决的问题。对明显坏死的肌腱和骨骼，可在失活的组织处外用九一丹等提脓祛腐中药，应用“蚕食疗法”逐步清除坏死的组织，并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织。对没有明显坏死的肌腱和骨骼，可在裸露处外用生肌散、脉血康胶囊、红油膏纱布、复黄生肌愈创油、黄芪注射液等补虚化瘀生肌的中药。促进新生肉芽组织和上皮组织生长，将裸露的骨质或肌腱覆盖，促使创面完全愈合。
小 结
外治疗法临床运用时，必须遵循辨证论治原则。以局部证候（疮面脓液、腐肉、肉芽组织、上皮组织及疮周状态）作为辩证的主要依据，再参合全身的辩证。外治辩证时，当首辨病性（阴阳），其次当辨病因（湿、热、毒、瘀、虚）、病期（祛腐、生肌）、辨病位（皮、肉、筋、骨、脉）以及疮周（肤温、肤色、肿胀、肿势、结块、疼痛、瘙痒、麻木、皮损）等，常常能提高疗效，缩短疗程。
综合运用外治疗法和内治疗法，根据疾病不同阶段或不同症状采用不同外治疗法，序贯治疗，将中医外科独特的诊疗技术，如贴敷疗法、药捻疗法、拖线疗法、蚕食疗法、溻渍疗法、湿敷疗法、灌注疗法、垫棉疗法、缠缚疗法等加以分阶段综合有序联合运用，才能取得满意的疗效。
好转缓解期及修复愈合期，全身状况平稳，应以局部外治法为主，动态选用祛腐祛瘀补虚活血生肌外治系列综合疗法，并内服中药，促使腐去肌生，肌平皮长，疮面愈合。整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径主动创造在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促进创面愈合。
