俗话说“好了伤疤忘了痛”,但事实并非如此。许多患者在外伤愈合或术后伤疤长好后仍会遗留下疼痛,有时可持续1～3个月。尤其是在天气变化时对疼痛更为敏感,这到底是什么原因？又该如何预防和处理?
伤后遗留痛应引起重视
一般而言，在外伤或手术之后,组织受损的细胞会产生花生四烯酸,这种物质在环氧合酶-1和环氧合酶-2(COX-1,COX-2)的作用下会生成前列腺素E(PGE)。PGE是炎症反应和疼痛的刺激物,也是伤疤好后由急性疼痛转化为慢性疼痛的根源。因此，临床医生不能只顾创伤愈合情况而忽视对疼痛的处理。PGE使神经元细胞活性增加,痛阈降低从而使疼痛的敏感性增加；PGE还能使外周和中枢神经出现痛觉异常和过敏，使伤害性疼痛转化为慢性疼痛。因此，为了切断此病理过程，防止痛觉过敏，临床上可应用COX抑制剂以减少PGE的生成。
部分遗留痛须做神经阻滞
除大手术外,带状疱疹也是“伤疤好了忘不了痛”的典型代表。带状疱疹皮疹愈合后留下的神经痛（PHN）会持续1个月以上，发病率高达50%。
PHN发生的原因是伤后非神经细胞和血管受到明显破坏，皮下组织遗留广泛粘连、挛缩和疤痕，局部血流减少，乏氧代谢增加和末梢神经受损，进而使神经元发生癫痫样自发性放电和中枢敏化。PHN除痛觉过敏外，常伴有焦虑、抑郁等心理情绪改变。PHN不仅是主观感觉，而且存在“实际或潜在的损伤”，因此仅靠COX抑制剂阻断PGE的产生已远远不够。
治疗PHN主要依靠神经阻滞，从源头上阻断伤害性刺激向中枢传导。如是颈部带状疱疹需加用星状神经节阻滞，胸部带状疱疹需应用硬膜外脊神经阻滞或肋间神经阻滞，腹部带状疱疹需用腹横肌平面阻滞。
综合防治遗留痛有诀窍
对于已经基本医治好原发病的患者而言，遗留疼痛会产生不良感受，降低生活质量，应给予及时有效的治疗，以防止一些遗留的急性疼痛转化为慢性痛，可从5个方面进行操作。1.积极开展预防性镇痛，未痛先防，如术前先给予COX-2抑制剂，或术中给予非选择性COX-2抑制剂，都可以减少创伤引发的PGE生成，为术后镇痛打基础。2.通过超声定位，打准各种神经阻滞，从源头上阻断伤害性刺激的向心传导，使感觉神经系统休养生息，减少术后阿片类药用量，预防外周和中枢的痛觉过敏。3.开展微创手术，减少组织损伤和范围。术后创口的缝合要分层对准，减少疤痕的形成，切忌不分层粗糙的缝合。目前疼痛门诊患者有3%～4%是术后疤痕疼痛。4.用COX抑制剂氟比洛芬酯与阿片类药合用，用α2受体激动剂右美托咪定与阿片类药合用，均可加强镇痛效果，减少阿片类药用量，降低外周和中枢敏化。5.配合按摩、听音乐、冷敷等方法，加强心理治疗和情感支持，以充实医护人文关怀。
文/北京中医药大学东方医院麻醉科教授邓硕曾
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编辑制作：王建影
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