大家好,我是中医刘医生
前几日好朋友笑笑介绍一个朋友过来看。
我问:怎么了?
她答:我现在主要是头晕,疲劳。
我:多少时间了?
她:两年了。
我:还有其他不舒服的吗?
她:口干,口水黄,手麻,总是觉得疲劳,累。
我:有鼻塞流鼻涕吗?有口苦,胸闷,心烦吗?
她:没有,这些症状都没有。
我:睡眠怎么样?大便怎么样?
她:都还正常。
我:伸舌看看?
舌胖大水滑,苔白,脉沉细。
六经症状归纳总结:头晕,口干,手麻,疲劳,舌胖大水滑,苔白,脉沉细。
六经辨证分析:患者无太阳少阴鼻塞流涕,恶寒发热,汗出,无少阳口干口苦,心烦喜呕。头晕,考虑为水饮上逆,清阳不升,浊阴不降,口干为水饮内停,津液不能上承,手麻水饮阻滞气血运行,疲劳亦是水饮停三焦,舌脉是水饮典型表现。
辩方证:五苓散原方
拟方:
桂枝 10g,泽泻 10g,茯苓 10g,苍术 10g,猪苓 15g。
中药5付,每天一剂,水煎,口服
结果:患者今天10月29日复诊:服药后头晕消失,无手麻,口干消失,无疲劳感,小便量明显增多,患者诉服药体重减少2斤。
脉沉细,舌淡苔白,脸色不甚光滑。
六经辨证:太阴病,阳虚血虚水饮,以四逆汤、当归芍药散加减。
拟方:
熟附子 10g 先煮半小时,干姜 10g,茯苓 10g,苍术 10g,当归 10g,白芍 10g,泽泻 10g,川芎 6g,肉桂 6g中药5付,每天一剂,水煎,口服。
学生:患者的一开始为什么用五苓散?
我:经方看病,依据的是症状的反应,四诊合参,辩出六经,然后水湿痰饮气滞瘀血食积等,最后辩方证。
经方医学认为:定位定性定势对于初学中医来说非常重要,定位:就是表、里、半表半里,里。
定性:寒热,虚实,阴阳。
定势:疾病的发生发展态势。
学生:经方使用思路是什么?
我:辨六经
辨方证
顾兼证(水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞)
辩病机
重两本
参神农
学生:六经的本质是什么?
我:现代经方大师胡希恕有个很重要的观点:《伤寒论》六经来自八纲,并非《黄帝内经》经络脏腑概念。胡老进一步提出《伤寒论》并非根据《黄帝内经》六经,而是张仲景依据《汤液经法》、《神农本草经》。
《伤寒论》、《黄帝内经》是最优秀的两部中医经典,分属中医两个不同体系而有所长,很难有机结合。
记住下面这个表,在临床中去运用。
学生:患者服用后症状改善明显,当时怎么会选用五苓散呢?
我:五苓散方证为的心下停饮、小便不利而见眩晕、口渴者。冯世纶老师认为五苓散常用于外邪里饮的急慢性病。
学生:这个病人没有表症也可以用五苓散?
我:有小便不利水饮内停、津液不化的口干临床表现,就可以用了。
五苓散方:猪苓(去皮)十八铢,泽泻一两六铢,白术十八株,茯苓十八铢,桂枝(去皮)半两。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
本方集猪苓、茯苓、泽泻、白术诸利尿药,重在逐内饮,泽泻用量独重,取其甘寒为方中的主药,以解其烦渴。
复用桂枝不但解外,而且能降气冲,使水不上犯而下行,五味配伍,解外利水,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
我:给你主总结下五苓散主治证候
外有表证,水湿内停。
发热恶寒。
口渴贪饮,小便不利。
亦可治水湿内停之水肿、泄泻、小便不利或痰饮、吐涎等证。
临床应用:小便不利和水肿
本方是利尿消肿的常用方剂。
临床上凡脾虚不运,气不化水之水湿内停、小便不利、或为蓄水、或为水逆、或为痰饮、或为水肿、泄泻等,均可以本方加减治疗。
若无表证,可将方中桂枝改为肉桂,以增强除寒化气利水的作用。
本方合平胃散(陈皮、苍术、厚朴、甘草)名胃苓汤,具有行气利水、祛湿和胃的作用,用于治疗寒湿泄泻,腹胀,水肿,小便不利;
本方加茵陈,名茵陈五苓散,具有利湿清热退黄疸的作用,治疗湿热性黄疸;
本方去桂枝名“四苓散”,功专渗湿利水,治脾虚湿阻,粪便溏泻。l
现代临床常用于治疗肾炎、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留等属于水湿内停者。
重点药对:
桂枝——温阳化气、利水消肿。
白术、茯苓——健脾、利湿。