病例简介
患者36岁男性，主因车祸外伤后头部伤口出血2小时余入院。查体：BP：136/106mmHg，嗜睡，呼唤睁眼，言语流利，偶应答错误，四肢从嘱活动，GCS：13分，右侧瞳孔4.5mm，直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，无光感，左眼，直径3mm，对光反射灵敏，左眼视物模糊。前额约10cm头皮裂伤，深及骨质。
头CT：双侧额叶、左枕叶脑挫裂伤，颅内积气，SAH
右眼眶壁（内、外、上）及左眼眶壁（内、上、下）骨折伴眶内积气
额骨及额窦壁、蝶骨体及右翼、左上颌窦前后下内壁、双侧筛窦壁多发骨折。
入院时双侧瞳孔
手术过程
前额部伤口
延长切口
术中额窦、筛窦破损严重，清除额窦粘膜，彻底消毒。先行清除右额叶脑挫裂伤
彻底止血
硬膜下探查颈内动脉，释放脑脊液，见蝶骨平台骨折，硬膜破损
硬膜外磨除视神经管上壁，尽量磨除外侧壁
带蒂颞肌筋膜+骨膜铺盖前颅窝底至硬膜破损蝶骨平台处
缝合硬膜去除碎骨质
碎骨片
术后
术后CT
术后瞳孔
术后右侧瞳孔恢复3mm，有光感，第二天麻醉清醒后眼前数指。
18天后眼科测视力右眼4.2，左眼5.0
患者无脑脊液漏、无颅内感染。术后存在额叶损伤精神症状，药物调节。目前已康复出院，待二期修补手术。
总结
1.外伤性视神经病变主要是指眼眶外上方额、颞部突然遭受钝性外力作用而导致的视神经病变，多是由于外伤后视神经管骨折错位压迫视神经或眼外肌而引起视神经损伤，其发生率占闭合性颅脑外伤的0.5%-5%。2.视神经减压术包括经颅视神经管减压术和鼻内镜下视神经管减压术，对于有颅内血肿、挫伤或水肿明显的患者适合采取经颅手术。该患者骨折严重，凹陷较重，合并脑挫裂伤及额部伤口，选择开颅减压形式。如单纯视神经管损伤目前多采用内镜经筛视神经减压术。
3.关于去除骨片与否尚有争议，额窦、筛窦骨折严重、开放伤口，术后一旦感染仍需二次手术去除碎骨片。但二期修复手术较困难。该例患者经高主任反复论证去除骨片，术后患者未发生感染及脑脊液漏情况。
4.同时感谢北京同仁医院徐勇师弟不吝赐教。师弟关于这种复杂骨折、视神经损伤患者诊治、手术经验较多。
精彩点评
前颅底骨折容易并发视神经损伤。北京大学滨海医院王亮团队成功救治了1例开放性颅脑创伤前颅底骨折并视神经损伤的患者，术后视力恢复、没有发生感染和脑脊液漏，为我们提供了很好的经验，值得我们去探讨学习。
1.诊断问题：该病例诊断比较明确，为开放性颅脑损伤，双额叶挫裂伤、额骨及颅底多发骨折，右侧视神经损伤失明。入院时患者嗜睡，可以配合查体，及时发现右侧视神经损伤失明。如果患者昏迷，还需要鉴别诊断一侧瞳孔散大的原因，是颅脑损伤脑疝所致，还是视神经损伤、动眼神经损伤等其他原因所致。
2.手治疗问题：该患者为开放性颅脑损伤，手术指征明确，在开颅手术的同时行右侧视神经管减压。目前对视神经损伤的手术适应症和时机尚有争议。一般对视神经损伤的手术减压都建议尽早进行，争取在1周内手术，但也有文献报道超过1月后手术减压者视力仍然得到恢复。可采用冠状切口或额颞单侧切口开颅进行视神经管减压，也可以经鼻内镜下减压。该患者因开放性颅脑损伤本身就需要开颅手术，因此开颅手术清创的同时经颅进行视神经管减压是合理的。患者为开放性骨折且严重粉碎，清创时摘除颅骨待后期再修补是合理的。有部分手术的细节问题作者没有详细说明。对额窦的处理，除了把粘膜剥离电凝翻转，还建议取自体脂肪填塞，最后取自体筋膜缝合封闭。因此在手术切口设计时对原伤口要合理利用，考虑皮瓣的血供问题，还要考虑带蒂的筋膜瓣、肌瓣等对颅底的膜性修补重建，以防止脑脊液漏和感染问题。对视神经管减压，除了进行骨质减压，还要对视神经鞘也切开减压，但要避免损伤。
3.术后管理问题：作者没有介绍术后的治疗情况。对单纯的颅底骨折脑脊液漏，一般不主张预防性使用抗菌素。但该患者为开放性损伤，况且骨折累及额窦、筛窦，一旦并发颅内感染后果很严重，因此建议术后要使用抗菌素，覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，加强感染的防治问题。此外还要注意脑脊液漏的问题，如果术后发现脑脊液漏，可以通过腰大池外引流治疗，甚至再次手术修补。
杨朝华教授
颅脑创伤专业组组长
四川大学华西医院神经外科
