来源：爱唯医学网
-06-23
本文摘要：双相障碍（Bipolar disorder）具有患病率高、复发率高、自杀率高、共病率高等特点，临床症状复杂，在不同或同一时期出现躁狂或抑
关键词：
双相障碍（Bipolar disorder）具有患病率高、复发率高、自杀率高、共病率高等特点，临床症状复杂，在不同或同一时期出现躁狂或抑郁发作，或混合发作。同时，双相障碍可增加酒精和物质滥用、心血管疾病和恶性肿瘤的危险；在企图自杀的1/3患者中，10%～20%死亡与双相障碍有关。
双相Ⅰ型障碍终生患病率为0.3%~1.6%，双相Ⅱ型障碍的患病率高达3.7%。双相障碍患者的发病年龄多见于15～24岁，而明确诊断常延迟5～，临床上常被误诊或漏诊。因此，提高早期识别能力和诊断水平是精神科医生的重要挑战。
全程治疗方案的选择
双相障碍的全程治疗分为三个阶段，即急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。其治疗目标是：缓解或消除症状；促进康复，保持良好的功能；预防复发。
治疗原则如果确诊为双相障碍，不主张单一使用抗抑郁药治疗，因为单一治疗有引发躁狂和增加发作周期的风险。联合用药时，一般采用一种新型抗抑郁药（如SSRI/SNRI、安非他酮）联合一种心境稳定剂治疗。由于经典抗精神病药治疗躁狂时易引发抑郁，因此不宜选用。原则上应选择诱导抑郁发作较小的药物，如非典型抗精神病药。
药物选择需满足的条件 治疗双相障碍的理想药物须满足以下要求：对躁狂相、抑郁相均有效，起效快速，能够预防复发，既适用于单一治疗或联合治疗，又能用于共病治疗，耐受性好，不引起有临床意义的不良反应，不会导致新的疾病产生，如治疗中引发抑郁、发作周期加快、功能损害、体
重过度增加、代谢异常等。
双相障碍常用的药物主要包括：（1）经典抗精神病药，如氟哌啶醇、氯丙嗪；（2）非典型抗精神病药，阿立哌唑 、利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平、齐拉西酮；（3）锂盐、双丙戊酸盐、拉莫三嗪、卡马西平和其他抗惊厥药物；（4）其他抗抑郁药。
心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防作用且不引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频的药物。理想的心境稳定剂应该具有抗躁狂、抗抑郁、预防躁狂-抑郁两极波动、有效治疗混合发作、抗自杀、有效治疗精神病性和快速循环型双相障碍的作用。
心境稳定剂包括：（1）锂盐：碳酸锂；（2）抗惊厥药：丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯和加巴喷丁；（3）非典型抗精神病药：氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮、哌罗匹隆等。
心境稳定剂适用于双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍、环性心境障碍、分裂情感性障碍、间歇性暴发性障碍、躯体疾病所致躁狂，如卒中、肿瘤或颞叶综合征等重性抑郁障碍（作为联合治疗或预防复发的作用）。
治疗的依从性 双相障碍的治疗依从性见图1。患者和家属的配合或对治疗的理解或依从性，是双相障碍治疗成功的关键。针对疾病特点及其治疗进行健康和心理教育，告知患者及家属这是一个长期的治疗过程；治疗中密切观察患者对药物的耐受性，与患者讨论可能出现的不良反应，并有针对性的积极处理，会提高患者治疗的依从性，以防反复发作。
双相抑郁：警惕某些药物致躁狂发作
治疗目标 有效治疗抑郁症状和预防复发；减少自杀风险；尽快缓解有关睡眠、焦虑症状；不要选择诱发躁狂发作的药物，最好选择可以预防抑郁或躁狂发作，且副作用较少的药物。
治疗方案 轻-中度患者首选单一药物治疗，宜选用锂盐或拉莫三嗪。重度患者应首选锂盐+抗抑郁药物联合治疗，抗抑郁药物+拉莫三嗪一般作为二线选择，不主张单一使用抗抑郁药治疗。
对于伴有精神病性症状的患者，推荐抗抑郁药物联合非典型抗精神病药物治疗。存在自杀或危及生命的情况下，应选用改良式电痉挛治疗（MECT）。
急性双相抑郁的治疗锂盐治疗双相抑郁已有多年历史，随机对照研究显示，锂盐治疗效果明显优于安慰剂，且不会引发躁狂发作，长期治疗可减少自杀的危险性。此外，拉莫三嗪的疗效也优于安慰剂。
虽然一些抗抑郁药物能改善双相抑郁症状，但由于其可能导致躁狂发作，通常不主张单一应用。转躁率以三环类抗抑郁药（TCAs）最为多见（11.2%），选择性再摄取抑制剂（SSRI）为 3.7%，安慰剂为4.2%。当合用心境稳定剂时，转躁危险性降低，一种抗抑郁药加一种心境稳定剂或非典型抗精神病药合并抗抑郁药可能对双相抑郁有效。需注意的是，双相Ⅰ型患者在抑郁状态下也要使用心境稳定剂。停用抗抑郁剂后抑郁症状易复燃的患者，可使用最低有效剂量的药物维持治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状时，应立刻停用抗抑郁剂治疗。
躁狂发作：快速控制急性症状治疗目标 快速控制急性情感症状，包括精神病性症状、激越、攻击性和敌意症状。
治疗方案 起始治疗应选用副作用最小的药物。轻-中度患者首选单一疗法，应选用锂盐、双丙戊酸盐、抗精神病药物等。联合用药是在缺乏疗效后的二线选择；重度患者首选联合用药，应选用锂盐或双丙戊酸盐联合抗精神病药物治疗，最好应用非典型抗精神病药。
急性躁狂的治疗 锂盐可能对反复发作的患者疗效欠佳，而且治疗窗比较狭窄，易发生不良反应，主要表现为震颤、体重增加、认知损害、镇静、胃肠道症状。约50%的急性躁狂患者单一用药疗效不佳。
双丙戊酸盐可能对混合发作更为有效，单一用药有效率为48%～53%。副反应表现为镇静、胃肠道症状、震颤和体重增加。传统的抗精神病药与锂盐有同等疗效，主要副反应为锥体外系症状（EPS）、迟发性运动障碍（TD）、高催乳素血症性等，严重躁狂时即便短期使用也可增加TD的危险。新型抗精神病药物疗效与经典抗精神病药疗效相似，但EPS不良反应较少，部分药物导致体重增加。但总体上在耐受性方面优于经典抗精神病药。
维持治疗：重视社会功能恢复
维持治疗目标 预防复发，治疗共病，治疗不同症状群，改善人际、社会和职业功能，提高生活质量，增强和保持治疗的依从性，坚持长期维持治疗的理念。
治疗方案（1）锂盐：长期使用时依从性差，中断用药后易于复发，影响认知功能。目前，美国FDA已批准拉莫三嗪用于预防双相障碍的躁狂或抑郁发作，逐渐加量可能会避免或减少发生皮疹的危险性。卡马西平可作为预防性治疗的二线选择。（2）双丙戊酸盐：在预防抑郁复发或最近躁狂或轻躁狂发作的复发方面，其疗效优于安慰剂。非典型抗精神病药用于双相障碍长期维持的疗效仍有待于进一步研究。维持治疗最好是药物+集体心理教育联合治疗。
减少自杀风险性相关治疗
由于抑郁症状会增加自杀的风险，因此必须有效治疗急性抑郁/混合发作患者。与卡马西平和双丙戊酸盐相比，锂盐长期维持治疗可能会更有效地降低自杀风险。
轻中度患者可单用心境稳定剂（或抗精神病药）治疗；重度患者以心境稳定剂为基础联合用药；极重度自杀或木僵患者应首选MECT治疗。心境稳定剂应首选锂盐、拉莫三嗪作为基础治疗，抗抑郁剂应慎用，一般不主张单用抗抑郁剂，如果需要时以安非他酮、SSRI为宜。对伴有或不伴有精神病性症状的患者，均可使用非典型抗精神病药物治疗。
总之，双相障碍患者的情感症状在一年中变化较大，抑郁状态是最常见的表现，依次是躁狂或轻躁狂、快速循环或混合发作。临床实践表明，临床亚症状或轻度抑郁和轻躁狂症状占相当大的比例（图2），却常被临床医生或家属/本人所忽视，今后应引起高度关注。
——引自《医师报》
