作者：徐苏苏1，张小琴2
1.南京中医药大学第一临床医学院
2.南京中医药大学附属医院
单兆伟教授，全国名中医，南京中医药大学教授、博士生导师，著名脾胃病专家，师承孟河医派传人张泽生教授、国医大师徐景藩教授，从医50余年，尤其善于治疗脾胃病。单兆伟教授对于慢性泄泻的诊治经验颇丰，见解独特，现将单教授辨治慢性泄泻的经验做一总结，分析其处方思路及辨治特色，以飨同道。
1 病因病机
慢性泄泻相关论述文献甚多，沈金鳌《杂病源流犀烛·泄泻源流》提出“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳”[1]。程国彭《医学心悟·泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。”[2]故慢性泄泻以湿邪为患，脾虚湿盛，小肠受盛化物、大肠传导之功失常，清浊不分，相夹而下，发为泄泻。慢性泄泻与肝肾密切相关。肝主疏泄，调节脾胃气机。若肝气疏泄不畅，肝气乘脾，则出现肠鸣泄泻之候。脾肾为先后天之本，脾虚日久，必波及肾,肾主水液功能失司致慢性泄泻。然病机亦有转化，如湿邪久蕴肠腑，容易郁而化热，加之饮食不洁、生活不规律，演变成脾虚湿热型泄泻，脾虚为本，湿热为标，故患者临床上常有大便不成形、黏腻不爽、夹有黏液及不消化食物残渣、口干苦明显、苔黄腻等脾虚湿热之象。
如《素问·太阴阳明论》所云“饮食不节，起居不时，则阴受之，下为飨泄”[3]。脾虚失运，可生积滞，临床常见便前腹痛、泻后痛减、纳食不香、嗳腐吞酸、脘腹痞胀不适、舌苔厚腻等一派食积之象。慢性泄泻日久不愈，久病入络，气虚血滞，则生瘀血，瘀阻中焦，困厄脾胃，脾不升清，则生泄泻，伴见腹痛、舌暗、舌下脉络曲张、脉涩或细涩等瘀血之象[4]。故食积、湿热、血瘀为本病主要兼证。
2 辨证论治
2.1 从脾论治
健运脾气，温补脾阳，调理脾阴。慢性泄泻脾虚为本，故先从脾论治，脾虚可进一步辨证，有脾气虚、阳虚、阴虚之别。脾气虚证，症见大便时溏时泄，进食油腻食物或饮食稍多则泄，常伴有不消化食物残渣，治以健脾化湿，常用方为香砂六君子汤或参苓白术散加减。单教授乃孟河医派传人，主张斡旋气机升降，倡导补脾以健运为本，益气以健脾为先。单教授认为纯补则滋腻碍脾不可取也，中焦壅滞胀满，久则致脾胃之气机不畅，故重视运脾。
脾主运化之功恢复，则湿邪可化。正所谓中虚不壅补，重在运与升，补而兼通，补而不壅，通而不耗，此乃孟河医派治脾胃病之特色。脾虚日久发展为脾阳虚证，症见大便溏泄、肠中漉漉有声、畏寒喜暖、小腹冷痛、手足冷，治以温中健脾，方选理中汤加减。李中梓在应用理中汤类治疗慢性泄泻时多用干姜[5]，然而单教授更喜用炮姜，炮姜即干姜炭，也叫炮干姜，其性守而不走，可燥脾胃之寒湿，温脾阳、收敛止泻之功较干姜更强，少用或不用附子等大热之品。单教授在临床上常指导我们脾阴虚证在泄泻病中并不少见，久泻之人既往治疗往往长期服用辛温燥湿之剂，且久泻之人存在阴液的耗损，伤脾胃之阴。脾阴虚证，症见大便时干时溏、泻势不重、口唇干燥、欲饮、纳谷不香、舌红少津、脉细，甚则舌质红绛光剥等阴虚之象，故应治以补脾阴，使补而不涩、化而不燥，益气兼养阴，使阴津得复，脾之阴阳互根化生，运化正常则泄泻易向愈[6]。若临证不辨证，脾阴虚证仍用健脾燥湿温补之品，劫伤阴液，反而加重阴伤。单教授善用参苓白术散或慎柔养真汤化裁，宜用甘平微温之品，如太子参、炒山药、炒白扁豆、莲子肉、生麦芽等甘淡悦脾之品[7]。其中炒山药肺脾肾同补，为必用之品；莲子气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也，以达到“脾阴足则诸邪息”之目的。
2.2 从肝论治
扶土抑木，疏肝健脾，调和肝脾。肝主疏泄，有助于调节脾胃气机。若肝气郁滞，疏泄不畅，肝气乘脾，则出现肠鸣泄泻之候。反之，脾虚失运亦会引起肝之疏泄，出现“土壅木郁”之证。故临床上肝脾不调分土虚木侮和木横克土两个证型。土虚木侮，重点在土虚，以脾虚为主，临床上见大便溏泻，腹痛即泻，泻后痛缓，胁肋部隐痛、善太息等。治以健脾为主，疏肝为辅，常用参苓白术散加疏肝理气之品，如炒白芍、玫瑰花、佛手。木横克土则是由于情志不佳，肝气蕴结，木旺乘土，情绪紧张时易泄泻，重点在肝旺，舌淡红，苔薄白，脉弦。治以疏肝健脾，常用痛泻要方或柴胡疏肝散加减。其中小剂量醋柴胡配炒白芍、炒白芍配炒白术是单教授常用的药对，取疏肝补脾同治之意[8]。柴胡醋炒入肝经，小剂量起到疏肝理气，又不伤肝阴。《滇南本草》曰：“炒白芍酸寒柔润，酸性收敛，可敛肝之液，收肝之气，炒白术健脾助运，两者相配，可于土中泻木。”[9]不论土虚木侮抑或木横克土，单教授均喜用炒白术以助脾之健运以促生化之源。本证型常常与情绪相关，故单教授在遣方用药上常兼顾情绪及睡眠问题，喜用合欢花配百合，夜交藤配酸枣仁、煅龙牡等。面对情绪不佳的病人，予以心理疏导、指导饮食，鼓励病人心情宜愉悦，解除焦虑，从而增加治疗的依从性。
2.3 从肾论治
温阳止泻，收敛固脱。慢性泄泻与肾同样密切相关，脾虚日久影响及肾，肾虚则蒸化失司，水液不归正化，反之亦可影响脾脏运化之功[10]。肾虚泄泻患者常常黎明之时腹痛则泻，下利清谷，滑脱不尽，平素怕冷、腰酸耳鸣、舌淡胖、苔白滑、脉沉细等一派阳虚之象，治以补火生土、温肾暖脾。单教授常用四神丸加附子、肉桂，或附子理中汤加仙灵脾、仙茅佐以温补命门之火。肾阳充足，肾气不亏，则可以资助脾阳，健脾以止泻，且肾气充足，膀胧气化功能正常，利水以止泻[11]。对于泄泻已久，滑脱不禁，泻次频多，脱肛者，可用收敛固涩止泻法，方选真人养脏汤、桃花汤等固涩剂。单教授喜用小剂量石榴皮、乌梅、罂粟壳等收涩之品以止泻，其中石榴皮不仅能收涩止泻，其对肠道多种细菌有抑制作用。罂粟壳用量在3～5 g，中病即止，连用不可超过2周，以防成瘾。传统认为固涩法不宜轻率使用，恐“炉烟虽熄，灰中有火”，闭门留寇。然而单教授认为，此时泄泻不止，正气已虚，若单用苦温燥湿之品，则更伤人体正气，病体难复，故酌情配用芳香化湿之品祛邪，如石菖蒲，每每能收到良效。
3 用药特色
3.1 善用风药，升阳止泻
慢性泄泻的发生与气机升降失常密切相关，脾虚生湿，湿性属阴，湿浊进一步阻遏阳气。风药以升浮、发散为特点，轻灵善动，走而不守，可提升中气以除湿，振奋肠道，促进气机流转，适合中焦脾胃湿浊中阻、脾阳不升、脾气下陷之慢性泄泻。其气味芳香上行，质多轻清主升，能举下陷之清阳。风药亦宜作引经之用，与健脾之类的补益药配伍，直达病所。单教授常在健脾化湿方中加入1～2味风药，仿李东垣升阳益胃汤之意，如荷叶、葛根、防风、升麻等药以助脾升[12]。荷叶有引清阳之气上升阳道之功，配合其他健脾化湿之药而达到升清阳、健脾胃，祛湿而不伤阴、清热而不寒凉之功[13]。葛根味甘，鼓舞胃气上行，治脾胃虚弱泄泻之圣药。防风可通行脾胃二经，炒用为佳，偏于疏风解表，症见腹痛肠鸣者更为适用；升麻偏升提，引甘温之药上升，故有肛门坠胀感、大便不尽感常常配黄芪用之，取补中益气汤之义。慢性泄泻用风药一方面胜湿止泻，另一方面升引下陷之清气。
3.2 寒热错杂，温清并用
慢性泄泻多虚，然其病因复杂，病程较久，往往在病程中寒热错杂。单教授认为慢性泄泻既存在正虚之象，亦有邪滞一面，正虚当补当健，邪滞宜清宜化。温以治本，清以除标。单教授临证之时见脾胃气虚用健脾益气之参术苓枣草等偏温之属，见脾肾阳虚之泄泻用温中散寒之炮姜、肉豆蔻之属。若泄泻日久，蕴而化热，或饮食不洁喜食肥甘厚味或熬夜伤阴，或素体阳虚，复感湿热之邪等等，虚中夹实，寒热错杂，互相矛盾的证候群，如既有受凉后腹泻，有里急后重、大便夹有黏液、口干苦、舌苔偏黄腻等湿热之象，此时应温清并用。若单纯以温补，往往加重湿热。若纯用清利，则湿热未复而阳气愈亏。单教授常用理中汤或参苓白术散合香连丸(木香、黄连)以温清并用。木香辛温，三焦气分之药，能升降诸气。两者合用，清化湿热，理气止泻。古方香连丸中黄连、木香用量比为4∶1，然单教授喜用剂量黄连2 g、煨木香5 g。单教授认为古方中黄连炮制有所不同，用吴茱萸炒，去吴茱萸不用，取其能利大肠壅气，苦寒败胃大减，意在以清热燥湿为主。然临床实际应用中炮制方法达不到要求，故用小剂量黄连清肠道湿热，以避败胃之嫌。除香连丸外，大便黏液较多时单教授还喜用马齿苋配仙鹤草，取其清热祛湿，修复肠道黏膜之功。现代研究表明马齿苋含有多种化学成分，主要包括有机酸类、生物碱类、黄酮类、萜类、多糖类等，其中马齿苋黄酮类和马齿苋多糖对大肠杆菌、枯草芽孢杆菌、金葡菌和痢疾杆菌有明显抑菌作用[14]。仙鹤草能燥湿，入大肠经，除大肠湿热[15]。
3.3 虚实结合，巧用药对
慢性泄泻以脾虚湿盛为基本病机，然在病程中往往兼夹他邪。慢性泄泻由于病程较长，临床上医师多用补法，然单教授常常告诫我们久泻不愈，至虚之处，常是客邪之所。慢性泄泻纯虚无邪者少之又少，往往虚中夹滞，如兼夹食积，常用保和丸或健脾丸加减，药如焦三仙、鸡内金、炒谷麦芽等，症见嗳腐吞酸脘、纳食不香、口臭吐酸，舌苔厚者尤为适宜。如见舌苔厚腻偏黄，宜加苍术不用白术，配伍厚朴，取平胃散之意。如兼夹瘀血，慢性泄泻日久不愈，久病入络，气虚血滞，或肝郁乘木日久，肝郁则气滞，气滞则瘀血，或脾肾阳虚，阳虚则寒，寒凝血瘀，瘀阻中焦，困厄脾胃，则生泄泻，考虑虚中夹瘀，尤其是在健脾温肾燥湿等方药基础上加丹参。历代医家比喻丹参“一味丹参，功同四物”，专入血分，与葛根配伍，一升一降，气血同治。倘若兼夹它症，单教授常常巧用药对，颇有章法，临床疗效确切[16]。如患者腹痛明显，常用炒白芍配炙甘草以缓急止痛；若患者兼有泛酸嗳气等胃病症状，常用煅乌贼骨配炒白芍以制酸护膜；肿瘤术后气阴两虚者常用黄芪配玉竹；若患者伴纳谷不香或大便夹有不消化食物，常用炒谷牙配炒麦芽以消食开胃等。
3.4 重视舌诊，舌症互参
《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中说：“苔乃胃气熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”[17]舌诊在慢性泄泻病诊治中的作用不可或缺，对判断疾病的寒热虚实及指导辨证用药作用十分重要。单教授临证时通过舌诊以辨性质、查深浅、定虚实，方才遣方用药。慢性泄泻者舌苔黄腻，多为脾胃湿热；若为脾虚兼湿热，舌质偏淡或淡红，苔多白腻而黏，或见舌面秽垢，应注意鉴别；舌苔白腻多为脾胃寒湿；苔黄腻伴受凉后易腹泻、畏寒、手足冷，考虑寒热错杂；舌红或绛、少苔或剥落苔而少津，多为脾阴虚证；舌淡苔白，边有齿印，多为脾胃虚弱；舌质紫或紫暗，多为久病入络，兼夹血瘀。同时单教授重视舌下脉络的改变情况，如舌下脉络的色泽、脉络的延伸度、充盈度、脉络的增粗情况、扭曲度及脉络的分支度等几个方面[18]。尤其是久泻不愈的患者，舌下脉络见淡紫而滞、延伸度较差、充盈不佳、细小，宜灵活应用活血化瘀法。
4 验案举例
彭某，男，54岁，因“腹泻1年余”于8月11日初诊于江苏省中医院名医堂。病史：患者平素饮食不节，喜食辛辣，大便不成形，日行2～3次，夹有未消化食物残渣，受凉后夹有黏液，伴乏力，伴有腹痛肠鸣，下腹坠胀感，纳谷尚可，夜寐欠佳。舌脉：舌淡，苔薄黄，脉细。诊断：久泻。辨证：脾胃气虚，运化无力，兼夹湿热。治法：补益脾胃，益气升提。方选参苓白术散合香连丸加减，处方：太子参10 g，炒白术10 g，茯苓12 g，炙黄芪10 g，炒山药15 g，炒薏苡仁15 g，石榴皮10 g，仙鹤草15 g，马齿苋15 g，葛根10 g，木香5 g，黄连2 g。14剂，每日1剂，水煎服2次。8月25日二诊，患者药后尚合，下腹坠胀，大便日行1～2次，开始成形，无黏液血便，乏力减轻，纳谷可，夜寐不佳，能入睡4～5小时，易醒，舌淡，苔薄白，脉细。原方加减：去黄连，加炙升麻5 g，合欢花10 g，百合15 g。14剂，每日1剂，水煎服2次。9月8日三诊，大便日行1次，基本成形，口中黏腻，余无不适，夜寐安，舌淡红，苔稍黄腻，脉细小滑。原方去炒白术、炙黄芪、合欢花，加炒苍术10 g，制厚朴6 g。14剂，每日1剂，水煎服2次。9月22日四诊，患者大便正常，夜寐可，纳食佳，舌苔已化，去厚朴、苍术、合欢花、百合，加炒白术10 g，7剂，每日1剂，水煎服2次，巩固疗效。
按语：患者平日喜食辛辣，受凉后大便溏泄，乏力，舌淡，脉细等一派脾胃气虚之象；大便夹有黏液、下腹坠胀感、苔薄黄等湿热之象，治以补虚、健脾、化湿、行气、除湿、清热。方中太子参、白术、茯苓、黄芪、山药、薏苡仁皆为补脾健脾运脾之品。患者脾虚气陷，清气不升，浊阴不降，故加用风药葛根以升清阳，补中有升，葛根入阳明经，可开发脾胃之气而止泻。病程日久，脾虚生湿，郁而化热，下迫大肠，故单教授以马齿苋配仙鹤草以清利肠道湿热；以香连丸清化湿热，厚肠止泻。患者病程较久，兼以石榴皮酸收之品涩肠止泻。患者夜寐不佳，初诊抓主要矛盾，未顾及兼证。二诊患者夜寐差，考虑脾虚不寐，脾胃虚弱，精神过劳，选用合欢皮、百合养血安神解郁，帮助睡眠；患者下腹坠胀感明显，加一味炙升麻以升提中气。三诊患者舌苔稍黄腻，且口中异味，考虑湿热留恋，炒苍术易炒白术，加厚朴，苦温燥湿。四诊，患者大便调，夜寐安，舌苔已化，去苦温之品，继续巩固疗效。
综上所述，随着现代生活节奏的加快，工作及学习压力增加，慢性泄泻的患者数量有增无减，严重影响患者的生活质量。单教授继承孟河医派之精髓，学术底蕴深厚，中西医融会贯通，对本病有独到认识，临证时四诊合参，以辨证为基础，辨脏腑、寒热、虚实、主次，结合患者辅助检查，灵活运用健脾益气法、抑肝扶脾法、温阳补肾法、收敛固涩法、升清止泻法、温清并用法、消食化滞法、活血化瘀法，临床疗效甚佳。
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