抗凝治疗是房颤患者预防血栓栓塞事件的有效措施，但国内的房颤抗凝治疗率却明显不足。在第十三届东方心脏病学会议（OCC ），上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授以《房颤的抗凝治疗，需把握血栓栓塞与出血风险的平衡》为题作了精彩报告。
房颤抗凝现状
近期，有研究数据显示，在西方国家，房颤患者的抗凝治疗比例已超过90%，而国内仅为31%。刘少稳教授主导的一项上海社区老年房颤患者（＞60岁）抗凝治疗情况的研究，则发现社区老年房颤患者的抗凝治疗比例仅为5.9%。房颤知晓率低和担心出血是房颤抗凝治疗率低的最主要原因。
ESC年会上公布的一项研究显示，与有症状的患者相比，无症状的房颤患者卒中和死亡风险更高；未进行抗凝治疗的无症状房颤患者卒中发生率和死亡率显著增加；无症状房颤患者进行抗凝治疗后卒中发生率和死亡率显著下降。因此，房颤筛查和无症状房颤治疗十分有必要。
血栓栓塞风险评估
CHADS2和CHA2DS2-VASc评分在评估血栓栓塞风险情况方面存在差异：当CHA2DS2-VASc=0，年卒中风险接近零，当CHADS2=0，年卒中风险约为2%；当CHA2DS2-VASc=1，年卒中风险仅为0.7%，CHADS2=1，则年卒中风险约为3%。也就是说，CHADS2评分对于低危风险患者的筛查存在一定缺陷。
在对于亚洲房颤患者的筛查中发现，在积分小于2分时，CHA2DS2-VASc评分预测房颤患者缺血性卒中的价值是CHADS2评分的1.7倍；当积分大于2分时，CHA2DS2-VASc评分也表现略好，但并没有很大的差异。因此，CHA2DS2-VASc评分更适合应用于区分患者是否需要抗凝。
除了CHADS2和CHA2DS2-VASc这两个评分系统外，其他评分系统也值得关注，尤其是ATRIA评分，虽然不常用，但需要清楚他们的优劣势。
图1 各评分系统对比（133515）
ACCP表示美国胸科医师学院；AFI，AF研究人员；ATRIA，房颤的抗凝及危险因素；RF，危险因素；SPAF，房颤的中风预防。
瑞典房颤队列研究纳入了182,678例患者，进行前瞻性随访1.5年，发现了房颤患者危险因素与卒中及出血风险之间的关系，如图2所示。研究显示，年龄和脑卒中/TIA史这两个危险因素增加卒中的风险远远超过大出血的风险；但心力衰竭更易引起大出血风险。
图2 房颤患者危险因素与卒中及出血风险之间的关系
值得注意的是，年龄因素与血栓栓塞风险的关系更为复杂。ATRIA研究把糖尿病、高血压等危险因素都设定为1分，但年龄因素的分值设定更为细化，将65-74年龄段设定为3分，75-84设定为5分，≥85岁则为6分；且有无卒中史，积分也不相同：无卒中史者可能积分为0-12分，有卒中史者积分为8-15分，如图3所示。
图3 房颤患者血栓栓塞危险评估-ATRIA研究
其实，ATRIA积分系统与CHADS2和CHA2DS2-VASc相比，对卒中事件的准确判断率要高出20%~30%，但因积分计算比较复杂，在临床应用不够广泛。
由此可见，年龄和卒中史是房颤患者血栓栓塞的重要影响因素，年龄作为一个持续递增的最重要独立血栓栓塞危险因素，更值得关注。
抗凝治疗获益明显
1. 瑞典研究：高卒中风险患者抗凝治疗获益最大
一项来自瑞典的研究，纳入了182,678例瑞典医院出院注册房颤患者，利用CHA2DS2-VASc评分对患者的卒中和颅内出血，以及血栓栓塞事件和任何出血风险进行评估。结果显示，随着CHA2DS2-VASc评分的增高，进行抗凝治疗的房颤患者的包括卒中在内的所有血栓栓塞事件的风险都有所降低，但颅内出血风险区别不大；且高卒中风险患者的抗凝获益更大，如图4所示。
图4 瑞典出院注册房颤患者研究结果
2. 丹麦研究：HAS-BLED评分越高，抗凝获益越大
另外一项丹麦注册研究，纳入了约11万例房颤患者，随访，结果发现，HAS-BLED评分大于3分者的抗凝净获益超过评分为2分的患者，如表1所示。
表1 HAS-BLED评分越高，抗凝获益越大
3.老年患者抗凝治疗的临床净获益更大
欧洲心房颤动登记研究（PREFER in AF），比较不同年龄组口服抗凝治疗的净临床获益。共对6412例房颤患者进行分析，其中505例为年龄≥85岁的老年患者。结果显示，卒中风险随年龄增长的增加要大于出血风险随年龄增长的增加；高龄老年患者使用口服抗凝药物（OAC）的绝对获益超过了出血风险，这类患者的净临床获益最大，如图5所示。
图5 高龄房颤患者净临床获益比较
非维生素K拮抗剂的应用
临床研究证实非维生素K拮抗剂（NOACs）具有卓越的疗效和安全性。有研究显示，与华法林相比，NOACs引起的出血的部分体积更小，且在出院时的神经功能转归也更好，如图6所示。
图6 华法林和DOAC出血部位及体积对比
需要注意的是，NOACs引起消化道出血的风险较大。但最近有研究显示，NOAC在消化道出血患者的住院时间和死亡率方面都要好于华法林和阿司匹林，如图7所示。
图7 NOAC、华法林与阿司匹林在胃肠道出血方面的对比
另外，有研究提示消化道出血患者可能提示消化道肿瘤风险。NOACs的使用可以使消化道出血提早发现，更有利于消化道肿瘤的早期筛查。
出血事件管理
1. 抗凝患者活动性出血处理
对于活动性出血患者，首先应压迫出血部位止血，然后评估血流动力学状态、血压、基本凝血指标、血常规和肾功能等。对于轻度出血，可以延缓抗凝药物的使用；对于中重度出血，应增加补液、输血、治疗出血原因等对症治疗；对于重度或危及生命的出血，则应考虑PCC或逆转剂，如需要考虑补充血小板，如图8所示。
图8 活动性出血患者的处理流程
2. 轻度出血——滋扰性出血处理
滋扰性出血在房颤抗凝患者中常见，但滋扰性出血与卒中/体循环栓塞以及大出血风险无关。因此，在接受OAC治疗的患者中，滋扰性出血的发生不应导致抗凝治疗策略的改变。
3. 华法林出血处理
（1）维生素K 5-10mg稀释在25-50 ml生理盐水中，在15-30 min内静脉输入，可在4-6h降低INR，而口服则需要18-24h；
（2）4因子凝血酶原复合物（4F-PCCs）包含与维生素K相关的4个凝血因子，用量决定于INR和患者的体重：INR 2-4，25 U/kg；INR 4-6，35 U/kg；INR＞6，50 U/kg；最大剂量不超过5,000 U；
（3）输注血浆拮抗华法林出血的不利因素：
➤ 配血型和解冻血浆均需耽误一定时间；
➤ 因1ml血浆中含有各种凝血因子约1U，因此在逆转华法林的作用时需要的血浆量很大（15-30 ml/Kg），因担心液体入量太大，临床上一般血浆用量为10-15 ml/Kg；
➤ 血浆输注的可能并发症包括容量超负荷、过敏和急性肺损伤。
图9 华法林出血处理流程
综上，中国房颤抗凝比例太低，管理有待改进。只要积极地纠正出血危险因素，强化管理，高出血风险房颤患者抗凝治疗临床净获益明显。对于抗凝出血的管理，应根据出血的严重程度，停用抗凝药物、对症支持治疗，合理应用抗凝药物抗凝剂。
医脉通-OCC专题
