刘佳教授
刘佳，副主任医师，特长：痴呆、帕金森、脑血管病、脑老化。
德国慕尼黑大学医学博士，美国哈佛大学和加州大学旧金山分校高级访问学者， 北京市引进海外高层次人才，北京市特聘专家，北京市海聚工程、北京市高创计划入选者。
医学前沿网：在脑卒中二级预防的降压治疗中，钙离子拮抗剂（CCB）与固定剂量复方制剂（FDC），孰优孰劣？优势具体体现在哪里？
刘佳教授：在脑卒中患者二级预防的降压治疗中，治疗药物的选择应根据患者的适应证和具体情况而定，单药治疗即可达到降压目标是最理想的，如果单药降压不达标，可以选择固定剂量复方制剂（FDC）。
钙离子拮抗剂适应证广，相对禁忌证较少，降压的效果确切，有直接证据支持可用于脑卒中二级预防，且在中国人群的研究证据较多，可以作为首选方案。CCB尤其适合老年性高血压、单纯收缩压升高的高血压患者。对顽固性高血压，单药降压效果差的患者，可以考虑使用FDC，欧美指南也有应用FDC降压的推荐。另外，钙离子拮抗剂对血脂、血糖代谢的影响较小，个别种类可能对血尿酸有影响，联合应用降尿酸的药物即可。FDC服药方便，增加了患者的依从性，但由于配方固定，不利于针对患者具体情况调整药物剂量，不如两种单药联合使用灵活。总之，CCB和FDC各有优势，应根据患者具体情况合理选择应用。
医学前沿网：早期应用降压药物在急性脑卒中治疗中处于怎样的地位？CCB在这方面有哪些优势？
刘佳教授：卒中急性期（发病至2周以内）患者不应过分降压，收缩压降至低于160mmHg即可。过度降压可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，影响患者预后。若血压得不到有效控制，则出血风险增加。高血压是脑血管疾病的独立危险因素，规范降压能给患者带来长期获益。因此，国内外指南均推荐卒中后高血压患者的血压目标值为＜140/90 mmHg，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。多项研究证实，采用CCB降压治疗可以显著降低卒中风险，在预防卒中方面稍优于其他类型降压药。因此，在没有明显禁忌证的情况下，可以优先选择CCB类降压药治疗。
医学前沿网：结合您的临床经验，对卒中伴出血的病人，应如何合理使用氯吡格雷和阿司匹林？使用时有哪些注意事项？
刘佳教授：首先，出血性脑卒中患者3个月内应谨慎使用抗血小板药物，因为该药可加重脑出血。3个月后根据患者实际情况可以恢复使用抗血小板药物。其次，对于脑出血患者应该积极查找出血原因。明确出血原因对制订治疗方案、药物选择十分重要。若为脑淀粉样血管病引起的出血，则应慎重使用阿司匹林和氯吡格雷。青壮年患者高血压出血以基底节出血最常见，此类患者应严格控制血压，在急性期若口服降压药不能有效控制血压，可以考虑静脉降压，可使用乌拉地尔、尼卡地平等药。血压的控制对急性期的抢救和恢复期的治疗都至关重要，后期在重新启动卒中二级预防时可以使用氯吡格雷和阿司匹林。
需要注意的是，在使用抗血小板药物时需要对患者的凝血功能和血小板抑制率进行监测，以评估患者出血风险。另外，部分患者存在氯吡格雷抵抗，可以通过检测其基因型和血栓弹力图等来帮助调整用药。
张红教授
张红，博士，首都医科大学宣武医院心内科，1995年毕业于河北医科大学临床医学系，1999年于天津医科大学获得心血管内科硕士学位，2002年于协和医科大学阜外心血管病医院获得心血管内科博士学位，至今一直在宣武医院心内科工作。
医学前沿网：众所周知，高血压是临床常见疾病，而高血压患者治疗常需要用到多种药物，包括不同类型降压药的联合应用，合并其他疾病时的联合用药等，多药联合使用时易发生相互作用，在您的临床实践中，对这样的联合用药有怎样的体会？该如何避免药物相互作用带来的不良影响？
张红教授：临床上中老年高血压患者居多，此类人群往往合并冠心病、糖尿病、高脂血症等多种疾病，服用药物种类较多，加之降压药物本身也需要联合治疗。因此，服药依从性好、不良反应轻微、与其他药物相互作用少的药物是治疗首选。研究发现，钙离子拮抗剂（CCB）中有部分药物与其他药物相互作用较多，特别是与他汀类药物联合应用时。相关指南推荐，氨氯地平与辛伐他汀或洛伐他汀联用时，辛伐他汀应＜20 mg/d，洛伐他汀应＜20 mg/d。因此，在临床用药时尽量选择副作用相对较小，与其他药物相互作用较少的降压药，以避免药物间相互作用导致的不良反应增加。在CCB类降压药中，硝苯地平控释片（拜新同）与其他药物的相互作用较少，临床用药更为安全。
医学前沿网：在常见的钙离子拮抗剂中，与多种他汀类药物均存在相互作用，请您从药物代谢方面简要介绍一下发生药物相互作用的机制，这种相互作用可能会带来哪些不良影响？
张红教授：大部分临床口服药物都是经细胞色素P450 3A4（CYP3A4）途径代谢转化，当服用两种或两种以上的药物时，会引起较多的药物相互作用，增加药物毒性。临床常用的他汀类降脂药物，多通过CYP3A4途径代谢，与CCB类降压药联用时，可导致他汀类药物的不良反应增加，如转氨酶升高、肌痛、肌溶解发生风险增加等。特别是严重的肌溶解可导致致命的危险。因此，国内外多部指南也明确指出，此类药物联合应用时，需特别注意药物间相互作用，降低用药剂量或使用非CYP3A4途径代谢的降脂药。
医学前沿网：有数据显示，高血压患者平均服用5.02种药物，82.4%的患者服用药物≥4种，既然高血压患者联合用药不可避免，那么在临床用药选择上，我们应该如何选择以使药物相互作用的影响最小化？
张红教授：对合并症较多的高血压患者而言，每一种治疗药物都是必须，既要兼顾治疗，又要减轻药物的不良反，避免因联合用药导致其他药物不良反应的增加，因此，与其他药物相互作用相对较小的降压药物是优先考虑的。钙离子拮抗剂是临床常用降压药物，氨氯地平经肝脏代谢为无活性药物，与他汀类药物联用时，竞争抑制了他汀类药物的代谢，使得其不良反应增加，而硝苯地平控释片（拜新同）则是一个不错的选择，与他汀类药物的相互作用较少，临床应用较为安全。
邢少杰教授
邢少杰，主任医师，教授，博士生导师，美国梅奥医学中心博士后。现任国家电网电力医院心内科主任医师，从事冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、先心病等心血管疾病的诊断和治疗。北京医学会心血管分会青年委员会副主任委员、国际血管联盟微血管病分会副主任委员、国家老年疾病临床医学研究中心-中国老年心血管病防治联盟执行主任委员、国家心血管病中心高血压专病医联体北京中心副理事长。
医学前沿网：《 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》针对阿司匹林的临床应用进行了更新，请邢主任简要介绍一下指南更新要点。
邢少杰教授：《 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》对以往指南涉及一级预防内容进行了整合和完善，特别强调了生活方式干预和风险评估在预防ASCVD中的作用。变化最大的当属对于阿司匹林的推荐：对于有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40～70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）用于ASCVD的一级预防；对年龄＞70岁的成年人，小剂量阿司匹林不应常规用于ASCVD的一级预防；对于出血风险增加的成年人，无论年龄多大，小剂量阿司匹林都不应用于ASCVD的一级预防。原则上，推荐阿司匹林用于出血风险不高的40～70岁人群的一级预防；将其用于70岁以上人群的获益不明确，虽然不能说绝对不能用，但相关证据确实很少；如果患者的出血风险大，则不能用于一级预防，因为获益可能被风险抵消。
医学前沿网：最新指南推荐，对于有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40～70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75～100 mg）用于ASCVD的一级预防，我们应该如何看待阿司匹林适用年龄和剂量范围的拓宽？
邢少杰教授：随着人口老龄化的进程，心脑血管疾病患者越来越多，国家在治疗方面的经济负担越来越重。我国心脑血管疾病危险因素的知晓率、治疗率和控制率均较低。使用阿司匹林对ASCVD较高风险人群进行一级预防，对我国的心血管病一级预防工作起到了有益的推动作用。同时，阿司匹林可以明显降低心血管事件联合终点（心血管病死亡率、非致死性心肌梗死和卒中），虽然出血的副作用抵消了部分疗效，降低了获益/风险比，但在高危有适应证人群应用阿司匹林，可降低此类人群的心血管疾病发生率，延缓发病进程，减轻经济负担，使患者获益。在临床上，我们通常给予患者阿司匹林100mg/d，在出血风险低的情况，可以应用至70岁；70岁以上患者，若出血风险较大，则不建议使用，若评估后出血风险不大，可以根据患者情况慎重使用。
医学前沿网：ACC/AHA指南的推荐是否符合中国人群的特点，立足中国国情，结合您的临床经验，哪些患者应该进行阿司匹林一级预防，我们应该如何推荐？
邢少杰教授：近年来，我国高血压、糖尿病、血脂异常等患病率均快速增加，ASCVD危险因素不断增加。阿司匹林一级预防地位毋庸置疑，关键在于界定适用人群。指南推荐尽早介入进行一级预防，这是符合中国国情的。随着人口老龄化，心脑血管病的患病率不断上升，而饮食习惯、生活方式的改变，使高血压、高血脂症的发病也呈现年轻化趋势。临床上常见到30多岁的高脂血症患者，对此类患者，除了进行生活方式干预之外，尽早开始应用阿司匹林进行一级预防，可以增加患者获益。在干预之前，应充分评估ASCVD患者风险因素，包括生活方式、病史、相关实验室检查等，在排除严重出血倾向后，尽早开始预防和治疗。目前市场上的阿司匹林有50mg和100mg两种规格，在临床应用中，阿司匹林50mg/d虽然更为安全，但是临床疗效不如100mg/d，以个人临床经验来看，100mg/d阿司匹林应用是安全的，发生出血的情况也较少见。当然，对于患有出血疾病或有出血倾向的患者，不推荐使用阿司匹林。
