心血管疾病是全球致死率最高的疾病，缺血性心脏病和卒中是最主要的致死原因。从到，全球心血管负担升高了22%。
，我国有438万人死于心血管疾病，给社会带来了沉重的医疗与经济负担。因此，预防心血管疾病刻不容缓。
如何防患于未然，对心血管疾病进行一级预防呢？
中国医学科学院阜外心血管病医院的顾东风教授，针对发布的《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》进行解读。指南指出，对于心血管疾病的一级预防，关键建议还是改变生活方式。
针对生活方式干预包括合理膳食、增加运动、避免吸烟、保持体重等，好的习惯可以使我们终身受益。
健康饮食，包括多摄取进蔬菜、水果、豆类、坚果、粗粮和鱼类等；同时限制盐、饱和脂肪、油炸食品、加工肉类和甜味饮料的摄入。
运动和定期锻炼，包括每周至少进行150分钟的中等强度运动或75分钟的高强度有氧运动，如快步走、游泳、跳舞或骑自行车。即使做不到推荐的运动量，每天忙碌的生活中应适当进行10分钟的高强度活动。
控制体重也十分重要，对于超重或肥胖的人来说，通过全面的生活方式干预，只要减掉5%到10%的体重就能显著降低罹患心脏病、卒中和其他健康问题的风险。
而降糖、降胆固醇、降压也不可忽视。
对于T2DM患者来说，生活方式干预至关重要，若需要药物治疗，二甲双胍仍被推荐为一线降糖药物。
对于低密度脂蛋白胆固醇升高（≥190 mg/dL）、年龄在40~75岁的糖尿病患者，以及经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者，首选他汀类药物进行一级预防。
对于所有血压≥130/80 mmHg的患者，应进行非药物或药物干预，将目标血压降至130/80 mmHg以下。
而阿司匹林的应用却在该指南中被下调推荐等级。不过，先别急着下定论，这并不代表阿司匹林已“跌落神坛”！
神药阿司匹林的应用历史已有百年，除了抗炎效果外，它也一直被用于心血管疾病的一级预防和二级预防。几十年来，阿司匹林已成功用于ASCVD的二级预防，并得到广泛推荐。
但由于较高的出血风险和预防心脏病发作的证据不足，阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。
对于ASCVD的一级预防，阿司匹林该何去何从？
河北省人民医院的郭艺芳教授表示，目前阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)的应用现状简单来说，就是一级预防应用过度、二级预防应用不足。
随着近年来颠覆性的循证医学证据增加，阿司匹林在ASCVD的一级预防方面争议较大，但渐趋一致。只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。
而且，国内外指南均提出了更为严格的适宜人群。我国发布的《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用》专家共识指出，以下人群不建议进行ASCVD的一级预防：
其中，高出血风险人群包括正在使用增加出血风险的其他药物(包括抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物)，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期等。除吸烟、不健康饮食、体力活动少等不健康的生活方式外，明显升高ASCVD的危险因素还包括肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病等。
那么，哪些人群应该考虑阿司匹林的一级预防？
指南指出，对于40~70岁成人，初始风险评估时 ASCVD的预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史)，可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。随着循证医学证据增加，ASCEND、ARRIVE和ASPREE三项研究争议增加，EHJ最新Meta分析得出阴性结论等，ACC/AHA指南针对心血管疾病的一级预防也对人群进行了更详细的划分，其中包括：心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的70岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林；
年龄＞70岁的个体，不建议将阿司匹林用于心血管时间的一级预防；
伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。
ESC/EASD发布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》最新指南也表示，阿司匹林并不急着离开一级预防，但对人群同样进行了进一步划分。无明确禁忌症，且心血管疾病高危/极高危的糖尿病患者，可以考虑服用阿司匹林进行一级预防；
不推荐心血管疾病中危的糖尿病患者使用阿司匹林；
使用低剂量阿司匹林时，应考虑使用质子泵抑制剂预防消化道出血。
很多ASCVD患者的首发表现为心梗或脑梗，或已发生≥50%的动脉狭窄但未及时诊断，而无症状性心肌缺血也并不少见。对于同时存在高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟等危险因素的患者，其发生心梗与卒中的风险显著升高，他们是否应该使用阿司匹林一级预防？
郭艺芳教授就其自身经验总结道：高危患者应该用，风险评估是关键。确定是否使用，可分三步走：
总的来说，虽然指南和新循证医学证据对于阿司匹林的临床地位形成进一步挑战，但这并不意味着阿司匹林开始走下神坛，到目前为止阿司匹林仍然是最为重要的抗血小板药物。
对于临床上最为常见的稳定性冠心病患者以及未接受支架治疗的急性冠脉综合征患者，阿司匹林治疗仍将是预防血栓栓塞事件、改善患者预后的核心策略。
