原发性痛经是妇女行经期间或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥而无生殖器官明显器质性病变者，中医称“经行腹痛”，青年妇女多见。调查显示，原发性痛经发病率在20％～90％之间，并呈上升趋势，严重影响妇女生活质量。据国内抽样调查表明，我国妇女痛经发病率为33.1％，其中原发性者占36.06％。
病因探索
原发性痛经是妇科常见的月经病，属中医痛经范畴，以青少年居多。中医学将痛经称为“月水来腹痛”、“经行腹痛”、“经期腹痛”、“经痛”等，历代医家对痛经的病因病机论述颇丰，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中“带下，经水不利，少腹满痛”的记载。《内经》认为，引起疼痛的主要因素为寒邪，《素问·痹论》指出：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”故其病因病机主要是天癸初至，肾气未充，营卫气血失和，复因经前、经期冒雨感寒、贪凉饮冷，或情志不舒，伤及肝脾，肝藏血，调畅气机，肝血不足，气机不疏，则气滞血瘀；脾气虚，运化失司，则水湿内停，寒湿、瘀血互结阻于冲任胞宫，经脉不利，不通则痛。正如《素问·痹论》所说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论》日：“寒气入经而稽迟，凝而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”或因脾肾亏虚，气血生化乏源，脉道不充，冲任胞宫失养，不荣则痛。故痛经发病有虚有实，“妇人以血为基本”(《景岳全书·妇人规》)，其气血特点常处于“有余于气，不足于血”的特殊状态，经期或经期前后，由于血海由满盈而泻至暂虚，气血变化较平时急骤，病因与气血相干，导致冲任气血运行不畅，胞宫气血流通受阻，或冲任、胞宫失于温煦濡养故发为以疼痛为主证的痛经病证，这在发病机理上便与它病之痛证的发生有所不同，既属瘀滞亦常兼不足，所以痛经“挟虚者多，全实者少”。
各方医家对痛经的病因也各持己见。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“凡经来腹痛，在经后痛，则为气血虚弱；经前痛，则为气血凝滞。若因气滞血者，则多胀满。因血滞气者，则多疼痛。”刘丽伟﹡等认为，系冲任虚寒，瘀阻胞宫所致。李成强﹡则认为，“不通则痛”。故其发病多为实证，其病因病机多为气滞血瘀，寒湿凝滞，湿热蕴结。周佩云﹡认为，痛经为病，有七情、六溪、内损等不同病因，但其发病又与素体因素及经期生理和致痛病因有密切关系。可见，痛经者不仅“不通则痛”，亦有“不荣则痛”。其病在冲任、胞宫，肝郁血虚、湿滞寒凝是产生此病的关键，治宜养血柔肝、健脾燥湿、温经散寒。
治疗方法
1.内治法
内治方面，原发性痛经病因虽多，但不外虚实两端，虚者肝肾不足，气血不充，冲任胞宫失养，所谓“不荣而痛”；实者感受寒凉，凝滞胞络，或情志不舒，气滞血瘀，冲任胞脉气血运行受阻，所谓“不通则痛”。从临床观察看，原发性痛经以气滞血瘀、寒凝胞络最为多见。故其治疗也当以行气活血、化瘀通络、温经散寒、暖宫止痛为基本原则，在辨证基础上，选择膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、温经汤、圣愈汤等加减运用。
赵化国等﹡选用少腹逐瘀汤加减治疗52例原发性痛经，痊愈32例，显效15例，有效2例，无效3例，有效率94.23％。李京枝等﹡强调肝在女子生理、病理上的重要作用。认为妇女数伤于血，气分偏盛，情绪易于激动，每致肝失条达而肝气郁结，气机不畅，血为气滞，瘀而不畅，血阻冲任，不通则痛，发为痛经。另由于肝郁常挟湿、挟热，又可致血瘀。故疏肝解郁须与其他治法有机结合，拟定疏肝理气、活血调经、清热利湿为治疗大法。故选用经验方木香调经胶囊治疗痛经，方中主要成分为：木香、香附、延胡索、五灵脂、制大黄。其中木香疏肝行气，通行三焦之气滞，即能行气健脾，又能疏理肝胆。香附入肝经气分，即疏散肝气之郁结，又可降泄肝气之横逆、缓肝之急，乃疏肝散郁调经之要药。两者共为君药以疏肝行气、散郁调经。延胡索行血中气滞，气中血滞，能活血行气，五灵脂功善活血化瘀、调经止痛，二者与君药同用，协助其疏肝理气、活血化瘀、调理冲任，共为臣药。酒炙大黄为佐药，具有活血祛瘀，疏肝散滞，清热除湿的作用。故全方共奏疏肝理气、活血调经兼清热除湿之效。侯建玲等﹡选用行气化瘀汤(延胡索lOg，当归15g，川芎8g，血余炭lOg，益母草lOg)治疗痛经56例，有效率达96.4％。白明学﹡运用桂枝茯苓丸治疗痛经，取其活血化瘀消瘕之功。张玉焕﹡选用温经汤治疗少女原发性痛经36例，有效率达88.8％，既符合传统中医理论，也符合现代医药学理论，因而效果满意，值得推广。
2.外治法
随着现代生活节奏的加快及大众保健意识的提高，中医外治法以其简便、快捷、有效、天然的优势被越来越多的青年一代所青睐。其中主要有以下几个方面：
2.1敷脐疗法 将药物经过加工后贴敷于肚脐中，使病情得到缓解乃至痊愈。脐在胚胎发育过程中为腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄，屏障功能最弱，并且脐下无脂肪组织，皮肤和筋膜、腹膜直接相连，极有利于药物的穿透及吸收。
2.2中药灌肠治疗 此法取患者侧卧位，医者用肛管或导尿管放置患者肛门内20—24em，将加热至37°C左右的药物以每分钟40滴的速度滴人直肠内，后保留4h或至完全吸收。中药保留灌肠能促使药物有效成分通过直肠黏膜吸收，就近直达病所，从而提高疗效。
2.3推拿法 取关元、气海二穴，运用一指禅推法、摩法、揉法。操作时患者取仰卧位，医者位于患者右侧，用摩法按顺时针方向在小腹部位治疗，以透热为度，时约8分钟，然后一指禅推法或揉法在关元、气海治疗，每穴3分钟。
2.4穴位针灸 可选关元、三阴交两穴。经前或经期腹痛加膻中、气海、血海穴，用强刺激手法；若经后腹痛属虚者加天枢、归来、足三里穴，用弱刺激手法，偏于虚寒者，针后加灸。另外，也可选用耳针，可刺激子宫、内分泌、神门穴，或寻找有压痛点穴而刺之。或皮肤针扣刺腰骶部夹脊和下腹部相关腧穴，中度刺激，以皮肤潮红为度。
3.内外兼治法
李成强等﹡选用桃红四物汤加减治疗100例原发性痛经者，辨证分为气滞血瘀型、寒湿凝滞型、湿热瘀阻型，将各型平均分为2组，一组单纯内服中药，另一组综合治疗，各型分别以内服方的基本方加减内服、灌肠、热敷及微波照射治疗，将内服组及综合治疗组分别合并为2大组。内服组共50例，综合治疗组共50例。经3个疗程后，内服组治愈17例，显效12例，有效15例，无效6例，有效率88％，治愈率34％；综合治疗组治愈32例，显效11例，有效6例，无效1例，有效率98％，治愈率64％。用中药内服、保留灌肠、热敷患处并微波照射治疗，中药及微波有协同作用，收效较好，故综合治疗组与单纯内服组比较，在治愈率方面明显优于内服组，提示该综合治疗能较好控制病情，减轻症状，缩短疗程。
由上可见，中药治疗原发性痛经副作用小，有效率高，疗效确切。随着医学技术的发展，以及祖国传统医学研究的深入，对于痛经的认识和研究必将更加透彻，对于该病证的判断和治疗也将更加快速和高效。
痛经有五种中医分型论治 (转载)
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（仅供参考）
痛经指妇女正值经期或行经前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，又称“经行腹痛”。痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。现分型论治采用下列方治疗：
湿热瘀阻型：黄柏12克，香附6克，柴胡10克，陈皮10克，防己12克，栀子6克，姜黄4克。水煎服，每日一剂，经前3~5天开始服用，一个月经周期为一个疗程；或白花蛇舌草、金钱草各3克，泡开水温服，每日一剂。
气血虚弱型：当归12克，川芎10克，黄芪15克，党参10克，白芍10克。水煎服，每日一剂，经前3~5天开始服用，一个月经周期为一个疗程；或黄芪200克，红枣100克，当归50克，鸡血藤30克，将药材研成细末，每次用黄酒冲服15克，早晚各一次。
肾气亏损型：首乌15克，生地黄15克，熟地黄15克，五加皮15克，女贞子（酒制）15克，枣皮6克，牛膝6克。水煎服，每日一剂，经前3~5天开始服用，一个月经周期为一个疗程；或刺五加60克，甘草10克，石斛60克，枸杞60克。将药材研成细末，每次用黄酒冲服15克，早晚各一次。
气滞血瘀型：肉桂3克，川芎12克，木香3克，延胡2克，茜草20克。水煎服，每日一剂，经前3~5天开始服用，一个月经周期为一个疗程；或鲜益母草60克，粳米50克，红糖适量，先将益母草煎汁除渣，然后与粳米、红糖共煮成稀粥。经前3~5天温服，每日1~2次。
寒凝血瘀型：五灵脂10克，白芷12克，赤芍15克，吴茱萸10克，制没药15克。水煎服，每日一剂，经前3~5天开始服用，一个月经周期为一个疗程；或生姜12克，红枣20克，花椒6克。将生姜剥皮并切片，红枣洗净，同花椒一起加适量水煎服，热服，每日两次，每日一剂。
中医针灸治疗痛经的经验总结 (转载)
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原发性痛经在婚前女性中，十分常见，有人疼痛程度比较轻，勿须治疗，自我热敷即可。有的人疼痛程度比较严重，需要通过药物或其它治疗方式进行缓解。元胡止痛片，田七痛经胶囊，以及非甾体类的止痛药为经常选用的药物。相对于药物而言，中医针灸的止痛的速度更快，疗效更持久，并且不单单是止痛，还有调理月经的作用。
1.十七椎治疗痛经，杂志报道的比较多，效果也比较好。其具体位置在第五腰椎棘突下，寻找压痛点，或左或右，或上或下，以压痛点为准，以痛为腧。病人可让别人为自己按揉此穴，一般疼痛即刻缓解。针灸医生可以针刺，用两寸以上的针灸针，深刺，直到病人用麻电感或者强烈的酸胀感，有的甚至放射至前阴部，手法要重一些，针感要强一些。此穴治疗痛经，疼痛消失的快，但是疗效不持久，很多病人回家后，疼痛可能还会出现，但程度会减轻。
2.承山穴治疗痛经也有十分好的疗效，但是针刺的深度也要深，并且向向心方向刺。还有，针刺承山穴时，腓肠肌应该完全放松才行，如果腓肠肌保持在紧张状态，针刺镇痛的疗效会有明显的差别。病人采取俯卧位，在靠近脚腕的小腿下面垫上衣服或枕头等。调整针向，当病人出现麻电感，有的甚至向小腹放射，这时小腹疼痛会突然消失。如果医生用左手握住病人脚腕提起，曲成45度左右，右手行针效果更好。
3.太冲穴，《灵枢·逆顺肥瘦》：夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴；伏行出跗属，下循跗，入大指间。根据经文可以判断，冲脉的巡行是经过太冲穴的。太冲穴治疗痛经，疗效持久，个人体会其远期疗效优于十七椎承山等穴。
4.下巨虚，治疗痛经笔者最常用的腧穴就是下巨虚。一般的病人取下巨虚穴时，让病人使劲翘脚，在小腿前方中间偏下的位置会出现一个凹陷，此处针感最好，这是《内径》中的取法。但是治疗痛经，笔者用另外一种取法，那就是从足三里开始，沿着足阳明胃经向下巡按，力度要相同，并一边巡按一边询问病人感觉，直到病人说痛时，此处即可针刺。疼痛点的位置，一般都会在下巨虚处，《灵枢》四海篇曰：冲脉为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉。《素问》萎论篇又有“冲脉…与阳明合于宗筋”之论，冲脉隶于阳明也。
5.合谷穴，此合谷非彼合谷。手握虚拳，拳中空时，在合谷穴的上方半寸左右，会出现一明显的凹陷，十分明显。笔者有喜欢在自己身上针刺做实验的习惯，在此处针刺，针感柔和，有隐隐的沉胀感，但是感觉非常舒服。后来学了董氏奇穴，才得知此穴大体相当于董学之灵骨穴。特别是对于虚寒性痛经，病人自我艾灸，热敏灸的效果更好。此穴治疗遗精特效，笔者一病人多年遗精，每晚必遗，针刺第一天晚上便停止遗精。
6.脐疗，治疗痛经效果更佳，详见《中医脐疗大全》
7.樱桃叶，煎汤内服治疗痛经效果亦佳，或直接多服樱桃。
8.《名医名方录》第二集119页，有张志远先生香姜红糖散之方，为治疗泄泻之验方，笔者观察，治疗痛经，疗效也很好，并且此方口感好，不同于其他难喝的中药汤剂。原方：广木香50克 干姜350克 红糖120克。研细粉，每次取10克（笔者按：方中红糖量可以加大）。
注意：经前不可吃冰淇淋，喝冷饮，吃西瓜黄瓜等寒凉之品，最为重要。医者针刺腹部腧穴时，一定要用烤灯，特别是冬季更应该防寒。
经方治疗痛经验案举偶 (转载)
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1 赤丸
方出《金匮要略》中，是治疗“寒气厥逆”的方剂，由茯苓、乌头、半夏、细辛4味药组成。
黄某，28岁，4月14日初诊。
自初潮始痛经剧烈不断已，伴恶心呕吐，出冷汗。腹部喜温喜按，腰酸痛，月经量正常，色暗红，有血块，经前乳房胀痛，带白无异味，纳可，口臭，二便调。末次月经4月1日。月经史：15岁初潮，经期7天，月经周期30~34天。生育史：1-0-1-1，已行输卵管结扎术。舌淡红、苔薄白，脉细。妇科检查：外阴（一），阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，活动，质中，压痛。西医诊断：(1)痛经。(2)子宫内膜炎。治以温经散寒，清热调冲。予乌梅丸加味。药用：乌梅、当归各9g，细辛、干姜、炒黄柏各5g，黄连、川椒各3g，桂枝、淡附片各6g，党参10g。5剂，隔日1剂，水煎服。
4月28日二诊：外感咳嗽有痰4天。舌淡红，苔薄腻，脉细。易方为赤丸合当归四逆汤加味温经散寒，化痰止咳。药用：茯苓、半夏、炒白芍、百部各10g，淡附片、细辛、通草，炙甘草各5g:，当归9g，桂枝6g，大枣6个，7剂。
5月5日三诊：4月29日月经来潮，经期无痛经。来诊当天经水已净，咳嗽已除，舌脉如上。守上方去百部，续进4剂，隔日服1剂。
按：赤丸与大黄附子汤同是治疗阴寒腹痛的方剂，前者所治为阴寒有饮，后者所治为里寒挟滞。赤丸原方有乌头一味药，处方时可用川乌，也可用淡附片代替，可减其燥烈之性。
2 乌梅丸
方出《金匮要略》和《伤寒论》中，是治疗蛔厥的方剂，由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏组成。
周某，23岁，未婚，4月2日初诊。
痛经5年余未愈。腹痛拒按，经量多而色红夹块，伴恶心，大便频数，每次经期均需卧床休息，月经周期延后5~20天。带下量多，色白时黄，质稠，无异味。末次月经2月19日来潮。舌淡红、苔薄白，脉细。治以温经散寒，清热调冲。予乌梅丸加味。药用：乌梅9g，细辛、干姜、黄连、淡附片、川椒、桂枝各3g，当归6g，党参10g，炒黄柏5g，益母草30g，7剂。
4月9日二诊：4月2日月经来潮，痛经明显减轻，已经可以上班，经期大便也正常。当天经水已净。舌脉如上，守上方去益母草，续进3剂。
4月25日三诊：舌脉如上，守4月2日方，益母草改为15g，5剂。
4月30日四诊：月经尚未行，舌脉如上，守上方续进7剂。
5月9日五诊：末次月经5月2日来潮，无痛经，今已净，舌脉如上。守4月2日方去益母草，7剂，隔日1剂。
按：乌梅丸是治疗蛔厥的方剂，很少有人用治痛经，或以为两者风马牛不相及。其实，在痛经之中，如果患者并非属于器质性病变（如子宫内膜异位症等），又因寒热夹杂者，即可投用乌梅丸治疗。而寒热药物的剂量，则可根据患者的具情况融会变通。
3 当归四逆汤
方出《伤寒论》中，主治“手足厥寒，脉细欲绝”，由当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣组成。
董某，24岁，未婚，1月6日初诊。
11岁初潮，素有痛经病史，痛时手足逆冷。月经周期规律，经量较多，3~4天净。11月21日因下腹剧痛住院治疗后缓解。1月4日B超检查发现：多发性子宫肌瘤(8mm×4mm，12 mm×8 mm，9mm×6mm)，子宫内膜增生过长(19mm)，宫腔内异常回声性质待查(26mm×24mm)。末次月经12月27日。西医建议刮宫治疗而未同意，转诊于中医。舌淡红，苔薄白，脉细。治以温经通脉，活血止痛。予当归四逆汤加味。药用：当归、炒白芍各9g，桂枝、炙甘草各6g，通草、血竭各4g，细辛5g，大枣6个，益母草20g，蒲黄、玄胡索、九香虫各10g，7剂。
1月3日二诊：服药后无不适，舌脉如上。上方去益母草，加五灵脂、川棟子各10g，7剂。
1月25日三诊：月经1月19日来潮，无痛经，今已净，舌脉如上。治以活血化瘀，清热消症。予消症汤（经验方）。药用：半枝莲、白花蛇舌草、皂角刺、石见穿各15g，制乳香、制没药各4g，荔枝核，橘核各12g，牡蛎（先入）、海藻各20g，三棱、莪术各10g，14剂。
2月8日四诊：经期将近，无不适，舌脉如上。守1月3日方加益母草20g，14剂。
月经2月19日来潮，无痛经，量中等，4天净。
按：当归四逆汤是治疗因寒而厥的温通方剂，因此治疗因寒而致瘀滞不通的痛经，有比较好的疗效，通常与其他活血化瘀药物相伍，可以增强疗效。虽少腹逐瘀汤也可以治疗寒瘀引起的痛经，但其寒瘀的程度要较当归四逆汤严重，临床不可不辨。
发表于《山西中医》第5期
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