经鉴定医院的过错诊疗行为与
损害后果无因果关系为何仍需承担赔偿责任
摘要
XX医院的两次误诊，使得MYL完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。因此，本院认为，XX医院的上述过错与MYL的死亡之间存在法律上的因果关系。
简要案情
死者MYL系ZMW妻子，MZC、SLY的女儿。ZTW、ZHM系MYL、ZMW子女。
2月15日，MYL因腹痛到XX医院就诊，并被XX医院收治入院。入院诊断：局限性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻。当日，XX医院为MYL行剖腹探查、肠粘连松解、阑尾切除术。2月23日，MYL出院，出院诊断同入院诊断。
3月3日，MYL再次因腹痛入住XX医院，入院诊断为腹痛待查、肠梗阻。XX医院予胃肠减压，抗炎对症支持治疗。同月13日，MYL及其家属要求出院。出院诊断为粘连性肠梗阻、其他原因待查。
3月17日23日，MYL在安徽省灵璧县人民医院住院治疗，入院、出院诊断为粘连性肠梗阻。住院期间，安徽省灵璧县人民医院予胃肠减压、肥皂水灌肠、补液等对症支持治疗。因疗效不佳，MYL于同月24日转入蚌埠医学院附属医院住院治疗。蚌埠医学院附属医院拟诊为肠梗阻，4月2日行剖腹探查术，术中见大网膜、小肠系膜等处广泛白色小结节，术后病理诊断为转移癌可能。4月6日出院。4月6日-29日，MYL因“肠梗阻术后、腹腔癌性广泛转移可能”入住安徽省灵璧县人民医院行对症治疗。MYL出院后去世。
MYL家属曾因本医疗纠纷于11月、12月两次诉至法院，后因故撤诉。第二次诉讼期间，经ZWM等人申请，原审法院委托杭州明皓司法鉴定所对XX医院提供的住院病案中部分患者MYL签名是否系其本人所书写进行鉴定。5月29日，该所出具文书司法鉴定意见书，认为两处“MYL”签名与送检样本“MYL”签名不是同一人书写。
经XX医院申请，原审法院委托浙江省医学会对本起医疗争议进行鉴定。9月17日，浙江省医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为患者肠梗阻诊断成立，有手术探查指征。根据XX医院和蚌埠医学院附属医院的术后病理玻片，提示为低分化腺癌，伴腹腔广泛转移，医方存在误诊。但由于本病例两家医院对患者的二次手术探查术中均未发现明显的肿块，故考虑原发灶隐匿，诊断困难。患者系晚期肿瘤，恶性程度高，救治困难，患者第一次手术后两个多月死亡，考虑死亡系其本身疾病所致，即使XX医院在第一次住院过程中明确诊断，根据病情也难以行手术根治和化疗措施。
ZMW等人于11月26日诉至法院，以XX医院因误诊导致MYL错失治疗时机，更直接导致MYL丧失治愈疾病的机会或缩短生命年限，这一过错与患者的死亡存在一定因果关系等为由，请求判令XX医院赔偿医疗费21200.84元、护理费4985元、住院伙食补助费1620元、死亡赔偿金681160元、被扶养人生活费190175.7元、丧葬费16848元、交通费3000元、住宿费1500元等各项损失合计920489.54元的70%，即644342.68元，另要求XX医院赔偿精神损害抚慰金50000元，司法鉴定费用4500元，总计698842.68元。
经审理，一审法院作出（）甬慈民初字第1054号民事判决。
驳回ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY的诉讼请求。
案件受理费10590元，减半收取5295元，由ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY负担。
一审裁判理由
死者MYL患晚期肿瘤，恶性程度高，难以手术根治和采取化疗措施。虽然XX医院存在误诊及告知不规范的过错，但该过错与MYL的死亡后果之间无因果关系。ZMW等人另称，由于XX医院诊断错误，导致MYL再次接受剖腹探查术，造成癌细胞快速扩散，缩短了其生存年限，但该诉称亦无相关证据予以证实。
XX医院的诊疗行为虽存在过错，但根据省医学会的鉴定结论，并不能推断出XX医院的过错必然会缩短MYL生存年限的结论。
综上，XX医院的诊疗行为不具备医疗侵权构成要件，无须对ZMW等人的损失承担赔偿责任。ZMW等人要求XX医院承担医疗侵权责任，无事实和法律依据，予以驳回。
宣判后，ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY不服，上诉至浙江省宁波市中级人民法院。
二审认定如下事实：
1.MYL生前经常居住地为城镇，主要收入来源地为城镇；MZC、SLY夫妻除MYL外另有四名子女。
2.MYL于2月15日至慈溪市中医院就诊，自诉“腹痛一周余，曾经在当地医院输液治疗有好转”，“伴呕吐，停止排便排气”。慈溪市中医院给予MYLB超及腹部平片检查，腹部平片示“多个液气平”。慈溪市中医院初步诊断为“肠梗阻”，并建议MYL转XX医院治疗。MYL于当日至XX医院就诊，XX医院门诊以“低位肠梗阻”将MYL收住入院。XX医院于2月15日对MYL行“剖腹探查、肠粘连松解、阑尾切除术”，术中将切除的阑尾组织切片送检。2月19日，该院的病理报告提示为“蜂窝织性阑尾炎”。
3.MYL第二次到XX医院住院期间，XX医院曾对其做血液肿瘤指标测定，其中3月5日的检验报告单显示：MYL的血液CA125为119.1U/ml（正常值为0.0U/ml-31.3U/ml）。该院3月13日的住院病情记录中，有告知家属“有进一步治疗的需要”、“肿瘤性疾病的可能”等内容。
4.MYL于2月15日至2月23日在XX医院住院期间，花费医疗费9414.05元；MYL于3月3日至13日在XX医院住院期间，花费医疗费4691.74元；MYL于3月17日至23日、4月6日至29日在安徽省灵璧县人民医院住院期间，花费医疗费9324.59元；MYL于3月24日至4月6日，在安徽省蚌埠医学院附属医院住院期间，花费医疗费13282.96元；以上共计36713.34元，经ZMW等人向“新农合”报销后，ZMW等人自付了21200.84元。
5.在ZMW等人第二次就本案提起诉讼期间，ZMW等人对XX医院提供的病历中的“告知书”等落款处MYL的签名真实性提出异议，并提出文字鉴定申请；慈溪市人民法院委托了杭州明皓司法鉴定所进行鉴定，该所出具的杭州明皓（）文检鉴字第101号文书司法鉴定意见书称：落款日期为2月15日的《患者授权书》、《告知书》中“MYL”三字签名，与所送样本中的签名不是同一人书写；落款日期为3月3日的《告知书》及《72小时内诊疗知情告知书》中“MYL”三字签名，与所送样本中的签名倾向认为系同一人书写。ZMW等人支付了此次鉴定费用4500元。二审认定的其余事实与原审一致。
经审理，二审法院认为，原审法院对本案事实认定基本清楚，但适用法律不当，致判决错误，依法应予纠正。
5月15日二审法院作出（）浙甬民一终字第186号民事判决：
一、撤销浙江省慈溪市人民法院（）甬慈民初字第1054号民事判决；
二、XX医院赔偿ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY死亡赔偿金681160元、被扶养人生活费190175.7元、医疗费21200.84元、护理费4985元、住院伙食补助费1620元、丧葬费16848元、交通费500元、住宿费500元，合计916989.5元的10%，计91699元；
三、XX医院赔偿ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY精神损害抚慰金10000元；
以上二、三项合计为101699元，XX医院应于本判决生效之日起十日内一次性付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
四、驳回ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY的其他诉讼请求。
本案一审案件受理费10590元，减半收取5295元，由ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY负担4524元，由XX医院负担771元；二审案件受理费10588元，由ZMW、ZHM、ZTW、MZC、SLY负担9042元，由XX医院负担1546元。
二审裁判理由
根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于：
1.XX医院对MYL的诊疗行为是否存在过错；
2.如果存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系；
3.责任程度及损害范围。以下分别论述之：
关于焦点一，本院认为:
（一）MYL是以“腹痛一周余”、“停止排便排气”等症状于2月15日到XX医院就诊。腹痛、停止排便排气等症状是肠梗阻的典型症状，但急性肠梗阻虽为外科常见的急腹症，其病因却较为复杂，有肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞等几种类型，而这些问题既可能由炎症造成，也可能由肿瘤等原因造成。而低位肠梗阻则更是容易与外科常见的阑尾炎等疾病混淆。XX医院根据MYL的自诉症状、体检“右下腹压痛伴反跳痛”、血常规检查、B超检查、X线摄片检查等，初步诊断为“局限性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻”，并决定为其采取剖腹探查术，该初诊思路及决定采取的术式，符合诊疗常规，未违反其应尽的注意义务。ZMW等人以XX医院初诊时未能虑及肿瘤造成的肠梗阻，属诊断思路狭窄为由主张XX医院存在过错，理由不能成立，本院不予采信。
（二）XX医院经剖腹探查、肠粘连松解、阑尾切除术，将切除的阑尾做病理检验，病理诊断为“蜂窝织性阑尾炎”，并据此给予MYL抗感染等治疗。但根据浙江省医学会的鉴定意见，MYL的术后病理玻片提示其为低分化腺癌。因此，XX医院的病理诊断显然系误诊。至于此一误诊是否构成侵权法上之过失，本院认为，虽然本案中MYL所患癌症的原发灶隐匿，但所切取的已发生病变的阑尾组织并不因为原发灶隐匿而无法定性，XX医院将实为低分化腺癌的病变组织诊断为蜂窝织性阑尾炎，已构成未尽必要注意义务之过失。另外，ZMW等人主张MYL系结肠癌，但根据蚌埠医学院附属医院的住院病历，该院对其在手术中夹取的小肠壁上白色结节所作的病理诊断为“考虑为转移癌”，蚌埠医学院附属医院在诊疗过程中并未确定MYL的癌症原发灶，ZMW等人的该项主张，依据不足，本院不予采信。
（三）MYL因前症未缓解而于3月3日再次到XX医院就诊时，XX医院仍主要考虑为前次手术引起的粘连性肠梗阻，并予以抗感染治疗。虽然XX医院在MYL及其亲属于3月13日要求出院时，向MYL亲属告知了“有进一步治疗的需要，有疾病恶化及肿瘤性疾病可能……”，但本院认为，在3月5日的血液检查报告显示MYL肿瘤标志物CA125明显偏高的情况下，慈溪市人民医院并未予以充分注意。直至马艳玲要求出院时，XX医院并未进一步实施针对肿瘤的鉴别诊断，未相应调整诊疗措施，亦未能及时告知家属因该院诊断困难或可选择转上级医院诊治，而是仍然维持“粘连性肠梗阻”的诊断及相应治疗措施，故应认定其属于未尽必要注意义务之过失。
综上，本院认为，XX医院的诊疗行为存在过错。
关于焦点二，本院认为:
本案中，MYL所患癌症的原发灶隐匿，且低分化腺癌属于恶性程度非常高的肿瘤疾病，根据浙江省医学会的鉴定意见，即便可以确诊，也可能难以行手术根治与化疗。但是，并无证据表明晚期的低分化腺癌患者在获得及时诊断及适当治疗之后，绝无存活之机会；特别应注意到，医学经验认识亦并不支持“所有的晚期低分化腺癌患者即便确诊亦均无延命之利益与可能性”这一判断。XX医院的两次误诊，使得MYL完全丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。因此，本院认为，XX医院的上述过错与MYL的死亡之间存在法律上的因果关系。浙江省医学会的鉴定意见中有关XX医院的过错与患者死亡之间无因果关系的认定，与事实及法律不符，本院不予采纳。XX医院关于MYL的死亡是由其自身疾病发展造成，与医方的过失没有因果关系的主张，理由不能成立，本院不予采信。ZMW等人在二审中申请对“XX医院的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与MYL死亡之间是否存在因果关系”等问题进行医疗损害鉴定，本院经审查认为本案已无再次鉴定之必要，故对该项申请不予准许。
关于焦点三，本院认为:
医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一病患均是特别的个体，故医方并不能完全预见所有病患的发展、转归和预后。本案MYL虽经两家医院两次剖腹探查术，最终并未能确定其癌症原发灶，可见其所患癌症属于不易诊断的疾病。再者，MYL所患为晚期低分化腺癌，恶性程度非常高，即便能够及时确诊，亦可能难以手术根治与化疗。因此，XX医院的诊疗行为固然存在过失，且其过失与MYL死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系，但对于MYL死亡这一损害后果而言，XX医院的责任程度显然较为轻微。综合考虑XX医院的过失在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，本案由XX医院对ZMW等人因MYL死亡所遭受的各项损失承担10%的赔偿责任为妥。
律师评析
鉴定意见书为民事诉讼证据形式之一，是否可以作为证据使用，需要对其进行质证后由法院决定是否采信并作为定案的依据。
本案中，二审法院认为，医学会的鉴定意见中有关XX医院的过错与患者死亡之间无因果关系的认定，与事实及法律不符，故不予采纳。
二审法院针对整个案件案情进行综合分析，运用低治愈率患者存活机会丧失理论以法律上的因果关系代替事实上的因果关系，认为XX医院的诊疗行为存在过失，且其过失与MYL死亡这一损害后果之间存在法律上的因果关系，但对于MYL死亡这一损害后果而言，XX医院的责任程度显然较为轻微，因此作出由XX医院承担10%赔偿责任的判决。
案件来源：中国裁判文书网
（）浙甬民一终字第186号
云南硕欣律师事务所
张海丽律师
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