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《伤寒论》与《金匮要略》中有关风湿的条文不多,却描述了急性风湿所呈现的各种临床表现,故讨论如下。
一、风湿寒证
风湿寒证是以疼痛为主要临床表现。
《伤寒论》179条及《金匮要略》痉湿暍篇均有,如“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”、“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的条文。
虽然称为风湿相搏,实际上是风寒湿三气杂至合而为痹。
寒气胜者为痛痹,以痛为主,但必兼有风及湿,身体疼烦而不局限,肢体沉重而不能自转侧,说明了兼风、兼湿的情况。
风气胜者为行痹,指出了游走性的特点,当属《金匮要略》历节病范围。
程云来说:“所历之节,悉皆移痛”,说明了疼痛遍历各肢节,具有游走性,虽以游走性为主,但也必兼寒及湿,所谓“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱”、“病历节不可屈伸疼痛”,均是兼寒、兼湿的表现。
湿气胜者为着痹,说明有重着、肿胀的特点,如“身体赢瘦,独足肿大”,与历节疼痛同时并见,即是兼风、兼寒的表现。
《金匮要略》中对风湿初起,恶寒发热,一身尽痛,分表虚表实治之。
凡身痛无汗者,用麻黄加术汤,以麻黄汤发表散寒,加白术以祛湿。
喻嘉言说:“麻黄得术,则虽发汗,不致多汗;而术得麻黄,可并行表里之湿下趋水道,又两相维持也”。
说明本方既散风寒,又能祛湿。
如寒轻热重而又无汗者,则用麻黄杏仁薏苡甘草汤散风寒而祛湿,本方为麻黄汤以薏苡易桂枝,可知属寒轻热重,且方后云“微汗避风”,可知是微汗之剂。
如表虚而汗出恶风者,则用防己黄芪汤固表祛湿。
因属风湿表虚,其挟寒者并不显着,故不用桂枝散寒,以防己、白术祛湿,黄芪益气固表,湿去则风俱去,故服后觉虫行皮中,乃卫阳振奋,风湿欲解之兆。
如挟寒重而致疼烦不能自转侧者,则以桂枝附子汤祛风散寒逐湿治之。
因其脉浮虚而涩,仍属表虚而又有湿滞之象,故以姜桂附助表阳,散风寒兼祛湿滞。
如寒湿俱盛,掣痛不得屈伸,且小便不利,或身微肿者,则以甘草附子汤温经除湿,因仍有汗出恶风,亦是表虚,故用术、桂、附助阳胜湿而祛寒。
在桂枝附子汤条文后有,“若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”,是指在肌表的风寒已去,患者有脾虚气陷表现,不能约束小便而自利,无力运化而大便秘结。
因不在肌表故去桂,加白术者重在健脾,术附并走皮内;如仍有残留肌表风湿未除,可致“其人如冒状”,此时仍可加桂,甘草附子汤证中术、桂、附合用,故不出现类似反应。
或谓去桂加术汤是治内湿,内湿者当小便不利,今小便自利与病情不符,恐属大便溏、小便不利之误,殊不知脾虚气陷者多为小便自利,甚则不能自禁,脾虚气弱不能运化,排便无力,自可大便硬结,因此去桂加术汤甚为合拍。
风湿历节之用桂枝芍药知母汤,其证诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,显然风寒湿俱盛。
故姜、术、桂、附同用,并配以麻黄、防风,加强外散风寒之力,芍药甘草汤以缓急止痛,加知母滋阴,以防辛热药之耗散。
本方是桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方合而加味,故治风寒湿均可显效。
二、风湿热证
风湿热证是以发热为主要临床表现,此发热为但热不寒,在《伤寒论》也有描述。
其中174~178条之间有密切的内在关系,174、175条即桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方。
176条为:“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”
对本条历代医家争论很大,一般认为表里二字为错简,是里有热,表有寒,或表里俱热。
成无己认为里有寒是邪气传里,以邪未入腑,故只言寒;
柯韵伯将本条寒字易为邪字;
方有执认为寒是病因,热是症状;
程应旄认为是里有热,表有寒;
魏念庭认为里有寒为经络之里,非脏腑之里,脉浮而滑为热已深入里。
《金匮玉函经》作:“伤寒,脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之。旧云白通汤一云白虎汤者,恐非”,并有注云“旧云以下出叔和”七字。
以上各种意见除后者主张用白通汤外,余皆主张用白虎汤,虽然白通汤可用于里真寒而外假热,但其脉象不可能是脉浮滑,因此以白通汤解释欠妥,仍当以白虎汤为是。
我认为《伤寒论》174~178条都是急性风湿的证治。以脉浮主风,滑主热主里,从脉象来看即属风湿热证。
表有热者指有发热现象,里有寒指经络骨节闭塞不通,以寒主凝滞,寒即代表风寒湿三气杂至而阻滞不通之意。
急性风湿发热较着者,自当可用白虎汤治之。将本条归入阳明病,则失去本条排列在《伤寒论》风湿寒证三方之后的意义了。
《金匮要略》亦有:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”
是指表有热,里有寒。
表有热者,指身无寒但热;里有寒者,指骨节疼烦,即指经络之里而言。
虽然176条里有寒未明确指骨节疼痛,但急性风湿阶段在临床上可以表现为发热突出,骨节疼烦不太严重,可先用白虎汤以清表热,热退后再治疗骨节疼烦亦是常理,故白虎汤排列在风湿寒证之后,是有—定意义的,所以不应忽视原来的排列顺序。
三、风湿变证
《伤寒论》177~178条是炙甘草汤证,此两条列于风湿寒证与风湿热证之后,更有其重要意义。
178条是描写脉结代的表现。
成无己说:“结代之脉,动而中止能自还,名曰结;不能自还者,名曰代。由血气虚衰,不能相续也。”
《诊家正眼》云:“结脉之止,一止即来;代脉之止,良久方至。”
所谓脉来动而中止,更来小数,中有还者,反动,也是结脉。指脉正动之时,忽然终止,更来小数,言止后脉来稍快;中有还者,反动,言恢复原来的动势。
以现代医学证之,结代脉则属心律失常(包括各种早搏),古人认为与气血衰惫有关,因邪胜正衰而见此脉,故曰难治。
《素问·痹论》有:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也……脉痹不已,复感于邪,内舍于心……心痹者,脉不通,烦则心下鼓暴,上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”
脉不通则必然出现结代脉,心下鼓暴则为心动悸,甚则可致气促、气喘、气逆,为痹证发展的自然转归。
现代医学中急性风湿热多合并心肌炎,可出现心律失常,常表现为心动悸、脉结代。
如果心肌炎发展为慢性心脏瓣膜疾病,则心动悸、脉结代仍属常见。
故《伤寒论》中将此两条放在风湿寒证与风湿热证之后,说明了风湿变证及其转归。
炙甘草汤通经脉利血气,又名复脉汤,急性风湿热所导致的心律失常,用之确能奏效。
由以上可见,仲景有关风湿的认识还是比较全面的。
因急性风湿有恶寒发热,故列入太阳病的范围,急性风湿又分寒证与热证,治疗重点各不相同。
急性风湿合并症及其转归所表现的心动悸、脉结代,在《伤寒论》中紧排在风湿寒证与风湿热证之后,说明了心痹与风湿的内在联系,因此可见急性风湿在仲景时代已有较全面的认识。青岛永新中医医院秉承中医传统文化,经多年临床试验研制出针对骨关节病的特色本草方剂,对风湿、类风湿性关节炎、腰间盘突出、颈椎病、骨刺等骨关节病有特效。
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